Versão Inglês

Ano:  1933  Vol. 1   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (1º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 445 a 455

NEVRALGIA DO VIDIANO CAUSADA POR UM PROJÉTIL DE ARMA DE FOGO (*)

Autor(es): Dr. MARIO OTTONI DE REZENDE

Da Santa Casa de Misericordia de S. Paulo

Geraldo V. S., 27 anos, brasileiro, solteiro, pardo, residente em Ribeirão Preto: Enviado, pelo nosso distinto colega Dr. José Martins Costa para ser examinado e tratado. Vimô-lo pela primeira vez, a 8 de Janeiro de 1933.

Anamnésc - Refere que ha 5 mezes fôra atirado, com um revolver, tendo a bala penetrado ao nivel do rebordo inferior direito da orbita em seu terço medial. Não lhe ocasionára, o projétil, acidente de maior monta, sobrevinda, logo após a trauma, forte hemorragia pelo nariz, que cessára com os meios comuns. A cicatrização, tanto da ferida externa, quanto do nariz, se fizéra bem. Da bala não fôra tentada a extração e, até o presente, permanece onde se alojára. A causa pela qual procurara o especialista, era uma forte dôr, periodica e quasi constante, que tinha inicio, profundamente, na raiz do nariz, caminhava pelo rebórdo inferior da orbita e pelo globá ocular, prolongava-se pelo lado direito e superior da face, seguia por traz do pavilhão da orelha direita e dirigia-se a nuca deste lado, extendendo-se, ás vezes, pelo pescoço e até a espadua do mesmo lado. Este lado da face parecia insensivel. A principio não déra importancia maior a estas dôres, que até certo ponto, eram suportaveis; com: o tempo, porém, foram aumentando de intensidade a ponto de perturbar-lhe o trabalho de que necessitava para sua vida. Pensa que si se retirasse a bala ficaria bom ou, pelo menos, grandemente melhorado.

Exame-Doente de côr parda, bem constituido e, relativamente, robusto. Não apresenta, na face, nada de anormal, a não ser uma pequenissima cicatriz ao nivel do terço medial do rebordo orbitario inferior direito. A inspecção do nariz praticada com a retração dos cornetos pela sol. de cocaína á 5 % mais adrenalina, nada notamos que nos chamasse, especialmente, a atenção. O paciente apresentava ligeiro abaixamento da sensibilidade tatíl e dolorósa da hemi-face direita ao nivel da distribuição do 2.º ramo do trigemeo.

Radiografia -1.º fig. 1 de perfil, revela a existencia de uma bala encravada a 2 e meio cent. do rostrum do seio esfenoidal, apresentando-se em quasi sua totalidade dentro do seio e numa pequena porção, em baixo da mucosa de revestimento da abobada do faringe. Um rastilho de metal indicava o caminho que a bala havia seguido, do rebordo inferior da orbita até o lugar em que se alojára. 2.º fig. 2 de frente: mostra um blóco de metal ao nivel da linha sagital da cabeça e colocado na parte superior do nariz, um pouco para a direita. Outro pequeno fragmento da bala parece situado ao nivel do ponto de emergencia do segundo ramo do trigemeo. Nesta radiografia póde-se ver, tambem, pelo rastilho deixado, pelo projetil, o trajeto seguido por êle.

A situação exáta do corpo estranho parece-nos ser quasi mediana, levemente para a direita, ao nivel do tabique intersinusal, de 2 á 2 e meio cent, para traz, na intersecção deste tabique com o soalho dos seios.

Em sua passagem de baixo para cima, de fóra para dentro e de deante para traz, o projetil deve ter levado, em sua frente, o nervo vidiano comprimindo-o de encontro ao septo intersinusal. O resultado desta compressão seria a causa da nevralgia apresentada, pelo doente e aumentada com o tempo e, quiçá, pela formação do cálo osseo constituido em torno da bala e do proprio nervo. A observação de todos estes fátos, e as deduções deles decorrentes, aconselhavam a retirada do agente nocivo. Foi o nosso modo de agir com a pratica dá seguinte intervenção cirurgica, que executamos a 11 de Janeiro de 1933. 1.º - anestesia tronco-regional para, o ganglio esfeno-palatino na fossa pterigo-maxilar, e para os nervos etmoidais posteriores, via angulo interno da orbita e a 3 cent. de profundidade, nesta, seguindo sua parede interna. Anestésia do septo nasal, especialmente, em sua parte posterior e superior e da restante mucosa nasal. A anestesia foi perfeita e suficiente; como complemento o paciente recebeu, meia hora antes do inicio da intervenção, uma injeção de Sedol e outra de 20 cc. de Coaguleno Ciba.

2.º - O áto operatorio propriamente dito consistiu: a) - excocleação do labirinto etmoidal posterior direito e extirpação do corneto médio deste lado; b) - derrubada da parte posterior e superior do septo nasal em sua inserção ao rostrum dos seios esfenoidais: c) -abertura do seio esfenoidal direito em sua parte medial com destruição, do rostrum e do septo intersinusal de seu torço superior, para baixa; d) -foi praticado um tunel pela parte média e divisória do soalho, entrei os seios esfenoidais até alcançar o ponto em que estava alojada a bala; e)-retirada desta com o auxilio de uma goiva, chata e longa, acionada a martelo. Esta ultima parte da operação constituiu o momento mais dificil déla, não tanto pela profundidade do campo operatorio, como pela dureza do osso que envolvia o projetil e pela intensidade com que este se apresentava encravado.

A sequencia post-operatoria foi ótima. Já no dia seguinte á intervenção, o paciente dizia terem desaparecido as dóres que o encomodavam, anteriormente, não restando senão a ligeira anestesía do territorio de destribuição do 2.º ramo do trigémeo.

O doente teve alta, completamente curado, no dia 23 de Janeiro de 1933, isto é, 12 dias após a intervenção cirurgica. Em Julho de 1933 recebemos uma carta de seu patrão que nos dizia de seu completo restabelecimento da nevralgia, e da anestesía, tendo voltado ao trabalho com a energia e vontade anteriores.

Excetuados os trabalhos de SLUDER e BLISS, as nevralgias do nervo vidiano não foram mencionadas na literatura, mundial até 1929, de quando data o primeiro caso, publicado por HARRIS H. VAIL, que não só era portador dos sintomas decorrentes da irritação do vidiano, conhecidos até então, como apresentava fenomenos atribuidos por SLUDER á irritação do ganglio de MECKEL. VAIL, já nesta época, estava convencido que SLUDER andava errado quando pretendia diferenciar uma nevralgia produzida pelo ganglio esfeno-palatino, da ocasionada pelo nervo vidiano, e, até agora, tem se esforçado para convencer a este ultimo de que os sintômas dolorosos em discussão, devem ser atribuidos á uma irritação ou inflamação do nervo vidiano, e não aquele ganglio. VAIL define a nevralgia do vidiano "como urna dôr, de carater nevralgico, no nariz, face, olhos, ouvidos, cabeça, pescoço, e espadua, produzindo-se por ataques violentos. Esta dôr não pôde ser reproduzida por nenhum estimulo externo, não é melhorada pelos opiaceos e não está ligada a nenhuma perda subjetiva da sensibilidade. Os ataques são, na maioria, unilaterais, quasi sempre noturnos e podem ou não estarem ligados a sintomas subjetivos de uma sinusite. A nevralgia do vidiano é o resultado de uma irritação deste nervo, produzida por molestia do seio esfenoidal. Como o nervo vidiano é composto dos nervos grande petreo superficial e grande pétreo profundo qualquer dôr causada pela irritação destes se propagará a seus, territorios de destribuição.

Alguns dados anatomicos sobre os nervos que percorrem as regiões atinentes á fóssa pterigo-palatina, e os destinos que cada um deles terá, posteriormente, no ponto de vista da inervação de determinados territorios e das anastomóses existentes entre os variados componentes nervosos que vão ter a esta região, são de maxima importancia na interpretação da sintomatologia decorrente não só das nevralgias tendo origem no nervo vidiano, como naquela que provem do ganglio esfenopalatino, onde aquele vem ter. fig. 5.

No territorio da fossa pterigo-palatina e do foramen esfenopalatino, encontramos o segundo ramo do trigemeo e o ganglio esfeno-palatino com seus ramos. O segundo ramo do trigemeo penetra na fossa pterigo-palatina através do, foramen rotundo; nela ele dá o nervo zigomatico e os nervos esfenopalatinos e continúa pela fissura infra-orbitaria, com o nome de nervo infra-orbitario. O nervo zigomatico está em ligação com o primeiro ramo do trigemeo, por meio do ramo zigomatico e, tambem, com o nervo lacrimal. Os nervos esfenopalatinos penetram no ganglio do mesmo nome. O nervo infraorbitario dá, ainda antes de sua penetração no canal do mesmo nome, os ramos alveolares superiores e posterior que se dirigem á gengiva e aos molares. O ramo alveolar superior mediano e anterior nascem mesmo no canal infra-orbitario. As terminações destes, os ramos palpebrais inferiores, os ramos nasais externo e interno e os ramos labiais superiores ligam-se, na face, com o nervo facial.

O ganglio esfeno-palatino está situado, como ganglio simpatico, na fossa pterigo-palatina, abaixo do segundo ramo do trigemeo; ele possue uma raiz sensivel, uma motora e outra simpatica.

A raiz motora, ó nervo grande petreo superficial, temi origem no ganglio geniculado do facial, anastomosa-se ao pequeno petreo superficial, atravessa pelo hiato do canal facial para a superficie anterior da piramide e penetra através da rara cartilagem basal, afim? de alcançar o canal vidiano, onde se une numa bainha comum, com o nervo petreo profundo, formando o nervo vidiano.

A raiz simpatica do nervo petreo profundo tem origem no reticulo simpatico pré-carotidiano e atravessa a sinchondrosis, esfeno-petrosa, afim de alcançar a abertura posterior do canal vidiano e constituir, com os outros ramos seus companheiros, o nervo vidiano.

Fig. 1



Fig. 2



Fig. 3



Fig. 4

A raiz sensitiva, os nervos esfeno-palatinos, provêm do segundo ramo do trigemeo na fossa pterigo-palatina. Estas trez raizes estão intimamente ligadas ao ganglio esfeno-palatino que dá os seguintes ramos: 1) - os ramos orbitarios que vão ter á cavidade orbitaria através da fissura orbitaria inferior e pelo foramen etmoidal posterior ao seio esfenoidal e ás celulas etmoidais posteriores; 2.º)-os ramos nasais postero-superiores que penetram nas fossas nasais pelo foramen esfeno-palatino e distribuem aos cornetos superiores e médios e, mais adiante, ao septo nasal; 3.º)-o nervo palatino que, atravessando a canal do incisivo, faz anastomóses com os ramos palatinos, que se compõem de 3 divisões: anterior, média e posterior e que pelo canal pterigo-palatino vão inervar o palato móle, a amigdala palatina e a gengiva.

A principal ligação entre o nervo facial e o trigemeo, se processa pelo nervo grande petreo superficial, por cuja via caminham os feixes do facial para o segundo ramo do trigemeo; outra ligação é possivel atraves da corda-timpano que se junta ao terceiro ramo do trigemeo e, por este, por intermedio, do ganglio, de Gasser, alcançar o segundo e o primeiro ramo deste nervo.

Não há duvida alguma quanto á ação do nervo facial sobre as glandulas lacrimais. Os feixes secretorios destas glandulas devem partir do cerebro com o nervo intermediario e percorrendo o tronco do facial e do nervo grande petreo superficial vão ter ao ganglio esfeno-palatino e deste pelos ramos anastomicos com o nervo zigomatcio chegarão ao nervo lacrimal e ás glandulas lacrimais. Concomitantemente o ganglio esfeno-palatino deve ter ligações com o nervo abducens e nervo glosso-faringeo, com o ganglio ciliar e com o ganglio otico.

Quais as deduções clinicas decorrentes destas relações anatomicas e dos fatos apontados pela anatomia variavel do canal vidiano e anomalias nêle encontradas?

Nos casos de inflamações da mucosa que reveste os seios esfenoidais, de polipos, granulações e supurações da cavidade sinusal, um processo inflamatorio, atravessando as paredes papiraceas do canal vidiano que percorre o soalho destes seios e mesmos os desgastes e as deiscéncias das paredes deste canal, favorecem, sobremodo, a propagação da afecção ás bainhas nervosas, contendo o nervo grande petreo superficial e grande petreo profundo, produzindo neles perturbações patogenicas decorrentes do processo irritativo que sobre eles atuar. A inflamação do nervo vidiano e de sua bainha nervosa pôde se propagar ao ganglio esfeno-palatino na fossa pterigoide. Tambem a proximidade e, por vezes, a deiscencia mesmo, da parede que separe, o buraco oval do seio esfenoidal, pôde ocasionar perturbações sérias ao tronco do segundo ralho do trigemeo que atravessa este buraco, produzindo fenomenos nevralgicos de irritação deste nervo.

Segundo GREENFIELD-SLUDER, o segundo ramo do trigemeo anda unido com o nervo vidiano nas afecções que os atacam de parceria e com frequencia, ou a cada um deles, isoladamente. Não é facil a diferenciação, quando da afecção conjunta destes dois nervos, dos fenomenos nevralgicos com que se caraterisa um ataque ao ganglio esfeno-palatino; sendo necessario muito cuidado no firmar-se diagnostico em tais casos. Devemos estar precavidos com o decurso dos feixes nervosos do nervo vidiano e pensar que quando afectado o seio esfenoidal deve trazer, em sintomatologia: a) - extravazamento de lagrimas doado doente; b) -perturbações gustativas, e que os musculos elevador do véo do paladar assim como o musculo retrator da uvula, se devem apresentar resentidos no sentido de uma elevação de seus tonus. Lesão grave do nervo vidiano deve ocasionar sintomas paralíticos caraterizados pela abolição da secreção lacrimal, pela perturbação da sensação gustativa e pelos disturbios de movimento do hemi-palato do lado doente. A proximidade dos territorios de inervação dos diferentes componentes nervosos, em estudo: ,ganglio esfenopalatino, segundo ramo do trigémeo, nervo vidiano com os nervos que o constituem: grande petreo superficial, grande, petreo profundo, pequeno petreo superficial, feixes do simpatico, tendo origem no retículo nervoso pré-carotidiano e, tambem, feixes do intermediario de Wrisher que percorrem o trajeto do grande petreo superficial, emaranhado com as fibras deste, pelo facial, atraves deste mesmo nervo, provindo do ganglio geniculado, não nos permite diferenciar, com nitidez a cooparticipação de cada um deles no processo nevralgico em estudo. Assim é que uma afecção ou trauma, do seio esfenoidal, atuando sobre o nervo vidiano, produzirá uma nevralgia que só com muito cuidado poderá ser distinguida da com que se manifesta a tesão do ganglio esfeno-palatino, mesmo porque o vidiano está em intima ligação comi este ganglio. Em discussões prolongadas, entre HARRIS VAIL e SLUDER, o primeiro destes autores, parece ter demonstrado que uma distinção existe, de-fáto, entre as nevralgias que se processam por conta de uma irritação do ganglio esfeno-palatino, das que decorrem das afecções do nervo vidiano.

SLUDER descreve o ataque ao ganglio esfeno-palatino com a seguinte sintomatologia: 1) -espirros intensos; 2.)corrimentos aquoso abundante; 3) -infiltração interna e externa do nariz; 4) - lacrimejamento abundante; 5) - vermelhidão e infiltração da palpebra; 6) -dilatação da pupila com o aparecimento de ligeiro exoftalmo, sensação de urencia, ás vezes forte fotofobia, ás vezes dispnéa com estertores secos. Pela cocainisação do ganglio, diz Sluder, todos estes sintomas regridem. regiões do esfeno-palatino, se faz por intermédio do grande nervo petreo superficial para o ganglio geniculado e daí para fóra, pelo ramo cutaneo do facial (nervo de Rhinehart) para a região auricular e mastoidéa.

Aparentemente, diz VAIL, a existencia do ramo cutaneo do nervo facial, é admitida por muitos anatomistas, si bem que ainda não encontrado, com evidencia, no homem. A herpes oticus dá forte demonstração clinica de sua existencia.

Um dos dois outros nervos sensitivos do ouvido, isto é, o nervo timpanico, provem do ganglio petroso do glosso faringeo e vae ter a cavidade do ouvido médio para suprir a mucos, da mastoide e da trompa de Eustaquio. Este reune-se ao ramo do ganglio geniculado, afim de formar o nervo pequeno petreo superficial que termina no ganglio otico. Deste modo o ganglio geniculado não sómente pôde influenciar o ramo cutaneo do nervo facial, mas também o nervo timpanico do glossofaringeo. Ao lado do nervo timpanico está o ramo auricular do vago, que ve mdo ganglio nodoso que se une ao ganglio cervical superficial superior e ao ganglio petroso do glosso faringeo. A dôr no ouvido, descrita pelos que sofrem de nevralgia do vidiano, é devida á irritação que se dirige para traz, atraves do nervo grande petreo superficial, ao ganglio geniculado e de lá ou pelo ramo cutaneo do facial ou pelo nervo timpanico que constitue caminho mais diréto para o ramo auricular do nervo vago. A dôr na nuca, dorso e braço pôde ser explicada pela irritação através do grande nervo petreo profundo ao ganglio simpatico cervical superior e por este aos nervos cervicais.

VAIL acha que "dadas as intimas relações entre o nervo vidiano e o seio esfenoidal que podem ser observadas em numerosos espécimens, e se tendo em consideração o fato doe que uma esfenoidite pôde existir em numerosos casos sem, no entanto, produzir sinal algum que nos dê parte de sua existencia, e, ainda mais, que o tratamento de tais esfenoidites, tem feito desaparecer os sintomas dolorosos, o sindrome nevralgico descrito por Sluder como originario no ganglio esferior palatino e o descrito por ele como tendo por ponto de partida o nervo vidiano, não são realmente senão um mesmo sindrome cuja etiologia, no entanto, deve ser procurada no nervo vidiano.

Comentarios - Preenche o caso de nossa observação, a sintomatologia completa de uma nevralgia do nervo vidiano. Apresentava o nosso paciente uma fenomenologia nevralgia caracteristica: dôr inicial, de carater fulgurante e periodica, tendo inicio ao nivel da glabela e, profundamente, propagando-se pela orbita direita, afetando o proprio globo ocular e, o rebordo orbitario inferior, continuava pela região temporal e daí ao plano mastoideo e ao ouvido; por vezes caminhava, ainda, em direção á nuca e ás espaduas. Esta dôr era acompanhada de ligeira sensação de parestesía ao nivel da bochecha, aza do nariz e labios do mesmo lado. Estás dôres, a principio espaçadas, amiudaram-se por tal fórma que chegaram a impedir o trabalho do paciente, tendo sido este o motivo que, o fez procurar-nos.

Fig. 5



Fig. 6

Havendo em sua anamnése a referencia a um tiro de revolver que recebera em certa ocasião, resolvemos fazer proceder a retirada de duas chapas radiograficas da face: frente e perfil. As figs. 1 e 2 não necessitam ser comentadas. Lá está o projetil incravado na parede inferior do seio esfenoidal, colocado um pouco para a direita, e comprimindo, provavelmente, o nervo vidiano que teria sido levado de arrasto, pelo mesmo, em sua penetração. O rastilho de metal, que observamos na fig. 2, mostra o trajeto seguido pelo projetil. As radiografias fig. 3 e 4 nos mostram a cabeça do mesma paciente após a retirada cirurgica da bala pela via endonasol.

Já no dia imediato o paciente sentia-se bem e não mais teve seu surto doloroso. Seis mezes após a intervenção tivemos noticias de que continuava perfeitamente bem, trabalhando e livre de qualquer incomodo. Este caso vem provar, experimentalmente, as ideias de H. VAIL sobre a interpretação das nevralgias do vidiano e do ganglio esfeno-palatino. Aqui não havia duvida de que era a compressão do. nervo vidiano, que causava o processo nevralgico. Retirada a bala, que comprimia e irritava ó nervo, cessou a nevralgia. Sublata causa tollitur effectus. Não havia inflamação da cavidade sinusal; era o trauma o causador dos sintomas nevralgicos apresentados pelo paciente. Convem referirmos, aqui, uma .pequena observação pessoal, e é que, muito embora VAIL afirme a necessidade; pára que se possa distinguir uma nevralgia do ganglio esfeno-palatino da causada pelo nervo vidiano, da existencia, nos casos de nevralgia desta ultima especie, de lacrimejamento intenso, que a lesão do ganglio esfeno-palatino não ocasiona, vimos que o nosso paciente não lacrimejava, si bem que tivesse o olho direito mais humido que o esquerdo. Não ha necessidade de discutirmos aqui, a veracidade do diagnostico feito, as radiografias, anterior e posterior á intervenção cirurgica, o desaparecimento das dôres que atormentavam o paciente, isto é, a cura deste, já são fatos de tal concludencia que não admitem duvidas.

Outra razão não ha para fazermos um diagnostico diferencial, neste caso, entre a possibilidade de uma nevralgia dos nervo vidiano e a do ganglio esfeno-palatino. O paciente que sofrera uma lesão traumatica do vidiano, não era portador do processo inflamatorio de especie alguma, nada apresentava que o incomodasse para o lado do nariz, que era normal á inspeção: mucosa rosea, não turgida, nariz externamente de aspeto, normal, não tinha espirras frequentes e ainda os outros sintomas que caraterisam uma afecção do ,ganblio esfeno palatino.

Pelos estudos anatomicos de distribuição do sistema de inervação da face e de suas cavidades anexas, da orbita, dos ouvido, pescoço, nuca, etc. podemos explicar, como explicada já ficou, a via nervosa por onde transitaram as dôres sentidas pelo paciente. Ponto de irritação partido do soalho do seioesfenoidal direito - nervo vidiano - nervo ,grande petreo superficial -ganglio geniculado -nervo cutaneo do facial-nervo timpanico do glosso faringeo -pequeno petreo superficial ganglio ótica-ramo auricular do vago que vem do ganglio, nodoso - ganglio cervical superficial superior - nervos cervicais.

Aí estão os considerandos que me foram permitidos traçar em torno deste curioso caso de traumatismo por projetil de arma de fogó.


RESUMÉ

DR. MARIO OTTONI DE REZENDE - Nevralgie du nerf vidien par baile de révolver enclavée sur le sinus sphenoidal.

L'A. présente la observation d'un malade atteint d'une nevralgie du nerf vidien, due à la compression de ce nerf, par une balle de révolver qui était lógée sur le sinus sphenoïdal.

L'orifice d'entrée du projectile était situé au niveau dü rebord orbitaire inférieur droit et la baile resta enclavée sur le plancher du sinus sphenoidal droit, tout près du septum intra-sinusien. La nevralgie, três violante, empêchait le malade de travailler.

En présentant des radiographies prises avant et après l'intervention, l'A. fait des considerations anatomiques et symptomatologiques sur le cas, en rappellant les rapports prochains qui existènt entre Ia nevra.lgie du nerf vidien et celle du ganglion sphéno-palatin, et, Ia possibilité d'en determiner leur diagnostic différentiel.

Pour faire l'extraction de Ia baile, autrement assez difficile, l'A .a suivi les voies naturelles, avec ressection 'de Ia partie postérieure de Ia cloison nasale, qui a facilité beaucoup Ia vision. Guérïson compléte de Ia nevralgie.


BIBLIOGRAFIA

1- Ladislau Onodi - Die Bezichungen des Canalis Vidianus u. s. w. MonaUch. f. Ohren. Pg. 465. 1919.
2 - Harris H. Vai( - Vidian Neuralgia. Arch. of Otolargng. Vol. 17. Pg. 212. 1933.
3 - Harris H. Vail - Vidian Nevralgia. Ann. of Otolog. Vol. XLI Pg. 837. 1932.
4 - Greenfield Sluder - Concerning some Headaches and Eye Disorders etc. C. V. Mosly Co. 1918.
5 - von H. Burger - Das Ganglion spheno-palatinum - Acta Oto-Laryng. Vol. XI. Pg. 222. 1927.
6 - Vogel, Klaus - Die Bezeichungen des Ganglion Spheno-palati num zu den von ihm ausgehenden nerven stammen Zeit. f, Hals, Nas. u. s. w. Vol. 25. Pg. 435-502.
7 - Vogel, Klaus - Histopathogische Befunde an Ganglion Sphenopalatinum mit besondere Berüchsichtizung der atrophischen Rhiniliden. Zeit, f. Hals, Nasen u. s. w. Vol. 22. Pg. 507.

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(*) Comunicação apresentada a Secção de Oto-rino-laringologia da Associação Paulista de Medicina, em 17-10-33.

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