Versão Inglês

Ano:  1933  Vol. 1   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (2º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 368 a 375

MENINGITES SEROSAS CONCOMITANTES AOS PROCESSOS INFLAMATORIOS DE NARIZ, GARGANTA E OUVIDOS

Autor(es): DR. OSWALDO LANGE (1)

As afecções meningo-encefalicas que surgem como complicações dos processos inflamatorios do nariz, garganta e ouvidos constituem para o medico motivos de constantes apreensões; já por seu aspecto clinico muito variavel, já pela sua gravidade, não só no que respeita á vida do paciente como tambem no tocante á integridade futura do sistema nervoso central, elas sugerem numeroso cortejo de problemas cuja resolução é, por vezes, bastante dificil, pondo o especialista em situação delicada. Estas dificuldades não são inerentes tão sómente ás formas agudas, francamente supuradas, que pódem conduzir rapidamente a exito letal; tambem a resolução das formas torpidas, frustradas ou cronicas, é importante conhecer e estudar porque são justamente estas as que mais frequentemente determinam o aparecimento de pequenos sinais de irritação cerebral que molestam continuamente o doente diminuindo sua capacidade fisica e intelectual, obrigando-o a peregrinar pelos connsultorios dos medicos e especialistas em busca de terapeutica adequada.

Seria inutil e desnecessario enumerar todas as complicações intra-cranianas que podem surgir como dependentes de afecções oto-rino-laringológicas. EAGLETON fez recentemente, sobre essa questão, no "Archives of Oto-laryngology", v. 16, n.º 2 de Agosto de 1932, um ótimo resumo de trabalhos consignados na literatura medica, onde se poderá ver toda sua variedade e complexidade.

De um modo geral as infecções das cavidades do nariz, garganta e ouvidos, se propagam ás meninges e ao encefalo por três vias principais:

1.- por via ossia, que é a mais frequente, a inflamação atinge as meninges por destruição ossia progressiva, lenta nos processos cronicos e rapida - osteite colesteatomatosa ou osteite necrosante - nos procéssos agudos;

2.º por trombose ou trombo-flebite do sistema venoso proximo ou por peri e trombo-flebite elos seios venosos da duramater, que é a via mais frequente nos processos agudos, de evolução rapida;

3.º por metastases atravez dos vasos, arteriais ou venosos, da região infectada.

Esta ultima via determina geralmente a formação de abcessos e focos de amolecimento encefalicos, cujo estudo não faremos no presente trabalho. Pode-se dizer, ainda de modo geral, que, seguindo as duas primeiras vias, a infecção determina as meningites - agudas ou cronicas, localizadas ou difusas - os disturbios da circulação do liquor provocados pelas aderencias meningéas, as alterações na formação e na reabsorção deste humor, as hidrocefalias internas e externas e, finalmente, os abcéssos sub e extra-durais.

Seja dirétamente, pela osteite progressiva, ou indirétamente, por intermedio da trombo-flebite dos seios venosos intracranianos, a infecção se transmite á dura-mater provocando uma paquimeningite que depois se propaga ás leptomeninges constituindo-se, então, as meningites ou melhor as pia-aracnoidites.

Si o agente causal é abundante e bastante virulento, si as condições de defesa do individuo são precarias ou si as particularidades anatomicas inerentes á localização do processo o favorecerem, a infecção meningéa assume desde logo aspecto agudo, generalizado, grave, e, muitas vezes, rapidamente mortal apezar do emprego de recursos terapeuticos energicos tais como as punções evacuadoras, a drenagem forçada do espaço aracnoidiano, as intervenções radicais sobre o fóco purulento primitivo, a ligadura e extirpação dos seios venosos trombosados e, mesmo, a abertura larga da dura-mater com drenagem cirurgica dos espaços sub-durais.

Os processos cronicos, evoluindo mais lentamente, propagando-se paulatinamente atravez das partes ossias, produzem lesões discretas e localizadas do periostio e da dura-mater, invadindo por continuidade as meninges moles as quais, tendo tempo suficiente para reagir, formam entre suas paredes, principalmente a custa das vilosidades aracnoidianas, aderencias bastante fortes para deter o processo e encistar precocemente os elementos inflamatorios.

Não é raro tembem que um processo oto-rino-laringologico de caráter inicialmente agudo cujo agente causal teve virulencia atenuada pelos meios terapeuticos postos em pratica, provoque uma meningite discreta e localizada cujo prognostico, apezar do achado de alguns germens no liquido cefalo-raquidiano, é perfeitamente benigno.

Nos dois casos o encefalo tambem reage e CLOVIS

VINCENT, que teve ocasião de operar alguns doentes nestas condições, referiu as caracteristicas principais da reação encefalica, atribuindo importancia capital ao aspecto de "cerveau en gelée" com a superficie percorrida por arborisações vasculares, com aparencia ligeiramente rósea, estando a substancia cerebral por vezes congesta e bastante ademaciada (CLAUDE). As meninges móles, mórmente a aracnoide, se apresentam edemaciadas, infiltradas, aderentes, realizando o que PETERS chamou de edema colateral das meninges e que outros autores denominaram de: hidropisia meningéa, reação meningéa concomitante, meningiterino-otogena não supurada, pia-aracanidite cistica ou dçfusa (CLAUDE), meningite simpatica (LEWY, SCHOTTMUELLER), e, finalmente, meningite serosa ou, como propõe muito judiciosamente ECKSTEIN, meningite serosa concornitante.

Na evolução destas meningites serosas podem ser postos em evidencia dois periodos, fase aguda e fase cronica, que ora se alternam ou evoluem isoladamente; eles dependem, por um lado, da intensidade do procésso inflamatorio primitivo e de sua localização e, por outro, das condições da capacidade reacional das meninges.

Produtos de infecções atenuadas, quer pela natureza mesma do processo ou pelos recursos terapeuticos empregados, estas inflamações das leptomeninges, desde o inicio, tendem a se encistar, produzindo as placas meningiticas localizadas na base ou na corticalidade cerebral.

Na fase aguda, os sinais clinicos, ao contrario do que se passa nas meningites supuradas, são discretos, obscurecidos pela sintomatologia da afecção oto-rino-laringologica primitiva; é para a presença dos sinais da série meningitica e excepcionais os sinais de localização indicando sofrimento de determinada zona cerebral. O sintoma. mais comum é a cefaléa com localização variada, frontal, temporal ou occipital sendo mais frequente esta ultima que pode se irradiar para a nuca e musculos da cintura escapular determinando, quando unilateral, as posições viciosas de defeza da cabeça.

O exame do liquido cefalo-raquidiano neste momento, ao contrario do que se poderia pensar, não revela grande e; sim discreta hipertensão monometrica ao lado de reação citologica mais ou menos intensa, de hiperalbuminose, de hiperglobulinose discreta e de positividade das coloidais nas zonas meningiticas. As dosagens dos cloretos e da glicose fornecem cifras proximas da normalidade; alguns autores referem-se a uma hiperglicorraquia das meningites serosas (CLAUDE).

As provas manometricas cole a compressão das jugulares praticada isoladamente á direita e á esquerda, são de grande valor nos casos de meningites secundarias a trombo-flebites do seio lateral, pois que elas se poderá diagnosticar a séde da lesão; sua utilidade é flagrante, como é bem de ver, nos casos de otites duplas.

O liquor nem sempre é esteril; podem ser encontrados germens, os mesmos que produziram a afecção oto-rino-laringologica primitiva, porem em quantidade escassa e de pouca vitalidade, tanto que os semeamentos em meios culturais raramente resultam positivos. Aliás, a existencia de germens em grande abundancia, mesmo nos casos de meningites generalizadas e supuradas, não constitue, á priori, indicio seguro de evolução para exito letal, pois muitos destes casos evolúem favoravelmente; alem das observações classicas mas já antigas de BOURGEOIS, VALLAT, STEWART e HOFFMANN, merece citação o caso recente de cura de meningite purulenta provocada pelo Streptococcus mucosus, tido como um dos mais frequentes causadores de morte nas complicações endocranianas das otites (MOULANGET e PITQN - Annales d'Oto-laryngologie - n.º 3, Março de 1933).

Muito ilustrativo é o exame citologico qualitativo que nos vai mostrar uma formula leucocitaria liquorica com predominancia mononuclear o que caracteriza a benignidade da inflamação miningéa. Algumas vezes pôde existir igualdade numerica entre polinucleares e mononucleares, ou mesmo, embora raramente, predominancia polinuclear; neste casos a reação polinuclear dos primeiros dias é substituida logo depois, caso não surja complicação maior, pela reação mononuclear. A integridade da maioria dos polinucleares, abstraindo naturalmente os que sofrem o processo de leucolise por senectude, atesta tambem a benignidade da lesão. A persistencia de polinucleose liquorica indica a possibilidade da existencia de um abcésso cerebral ou dural cujo prognostico é sempre mais sombrio.

O prognostico das meningites serosas na sua fase aguda, depende quasi que exclusivamente do estado da afecção primitiva, devendo o especialista cuidar da perfeita drenagem do material purulento para o exterior. O estado do liquido cefalo-raquidaino, verificado em uma unica punção, não fornece elementos para prognostico seguro uma vez que, como vimos acima, meningites sépticas purulentas podem evoluir para a cura, ao passo que meningites inicialmente serosas podem, rapidamente, supurar provocando a morte do paciente; o exame do liquor só auxilia o prognostico quanto praticado em punções seriadas pelas duais seja possivel avaliar a evolução da sindrome humoral. E' preciso levar em conta ainda outros fatores tais como a temperatura; si esta se mantiver ou apresentar o tipo de supuração em doente cuja afecção oto-rino-laringologica evolue para a cura e no qual o liquido cefalo-raquidiano se mantem com alterações persistentes embóra discretas ou com reação citologica polinuclear, é necessario pensar em abcésso encefalico e intervir rapidamente, a tempo de salvar a vida do paciente.

Como tratamento sintomatico são recomendadas as injeções endovenosas de sôros hipertonicos e as punções evacuadoras. Estas ultimas têm adversarios que acreditam serem elas as responsaveis, em alguns casos, pela difusão da infecção. Pensamos, porém, que as punções evacuadoras repetidas - PORTMANN utiliza largamente as punções aracnoidianas em pleno fóco auricular-só podem trazer beneficios pois que, alem de diminuir a compressão encefalica, elas contribuem para diluir e mesmo afastar do fóco inflamatorio os produtos toxicos proveniêntes da destruição microbiana e da desintegração celular e, ainda mais, "a punção põe o sistema nervoso central ao abrigo de disturbios metabolicos (acidoses, auto-intoxicações) que determinam o sofrimento e a desorganização rapida dos elementos nervosos" (CUSHING e KOPETZKI).

Passada a fase aguda da meningite e curada, ou pelo menos estacionada a supuração oto-rino-laringologica primitiva, as meninges pódem continuar sua atividade reacional e chegar, por processo de fibroso consecutivo ao periodo inflamatorio, á formação de cistos aracnoidêos cicatriciais difusos ou localizados que provocam, pela compressão do encefalo e pelos disturbios da circulação e da reabsorção do liquor, o aparecimento dos sintomas de localização e de hipertensão cerebral; é esta a patogenia das aracnoidites ou meningites serosas cisticas difusas ou generalizadas, ou, empregando denominação mais compreensivel, hidrocefalias adquiridas externas.

Sob o ponto de vista clinico estas formações se comportam, grosso modo, como tumores cerebrais, atuando como corpos estranhos intra-cranianos. O sintoma capital é a cefaléa, sugeita a constantes exacerbações, acompanhada, por vezes, de vomitos, zoadas nos ouvidos, vertigens, e que pôde conduzir, em casos particularmente graves, a um estado confusional com irritabilidade, agitação, tendencia á sincope e convulsões. LEWY insistío sobre as cefaléas rebeldes de aparencia neurastenica, com caracteres paroxisticos do tipo da enxaqueca, que ele considera como caracteristicas das meningites serosas. A localização da cefaléa varía de acordo com a topografia, da lesão; é assim que a cefaléa occipital, com irradiação para a nuca, é mais frequente nas aracnoidites da fossa cerebral posterior.

O quadro sintomatologico pode ser completado pela irrupção de outros sinais dependentes, quasi todos, da hipertensão intracraniana: modificações circulatorias da papila ocular desde a simples hiperemia até a papila de estase com amaurose completa, alterações ossias cranianas perceptíveis pelo exame radiografico, paralisias transitorias ou difinitivas de nervos cranianos, hipertensão manometrica verificada pela punção raquidiana.

A localização do processo é evidentemente muito variavel conforme o desenvolvimento das aderencias, apresentando cada uma delas sintomas reacionais diferentes que permitem, muitas vezes, o diagnostico da séde; assim, por exemplo, as aracnoidites da grande cisterna cerebelo-medular são das mais frequentes em razão da visinhança com o rochedo e é, quasi de regra, o seu aparecimento como consequencia de processos de labirintite supurada ou não. A tése de GEORGOPOULOS é bem demonstrativa sobre as intimas relações que existem entre as afecções cronicas do ouvido médio, da mastoide e do labirinto e as aracnoidites da fossa cerebral posterior e, ainda recentemente, BARRE' dedicou a elas uma parte de seu relatorio apresentado á 13.ª Reunião Neurologica Internacional (Paris 30 e 31 de maio de 1933). Este relatorio, rico de ensinamentos, publicado na Revue Neurologique, numero de Junho do corrente ano, exibe, com abundancia de detalhes, a sintomatologia das aracnoidites localizadas nas proximidades do angulo pontocerebelar.

Interessantes são também as aracnoidites localizadas na fossa cerebral anterior porque elas determinam o aparecimento de sinais de irritação piramidal. A localização de uma placa meningitica na ponta do rochedo apresenta clinicamente a sindrome de GRADENIGO. Existe também grande copia de observações de coleções serosa encistas em diferentes regiões da base ou da corticalidade cerebral que se desenvolveram em individuos portadores de rinites, sinusites ou tonsilites; estes casos são bastante conhecidos pelos especialistas que, frequentemente, intervindo sobre supostos abcessos cerebrais, encontraram apenas cistos serosos meningêos perfeitamente asepticos cujo desbridamento foi suficiente para fazer desaparecer totalmente a sintomatologia clinica (CLAUDE).

As formas mixtas, difusas dão lugar a tipos clínicos particularmente difíceis de diagnosticar pois os sintomas de compressão são disseminados; a multiplicidade de sinais de localização, que não se podem explicar por uma lesão unica, tornase mesmo um elemento de valor para o diagnostico diferencial entre as meningites serosas e os tumores cerebrais.

A localização na cisterna cerebelo-medular pôde ainda determinar a obstrução dos buracos de LUSCHKA e MAGENDIE provocando, uma hidrocefalia interna, generalizada, com dilatação de todas as cavidades ventriculares: Outras vezes a reação .aracnoidiana se propaga para o revestimento epedimal dás cavidades ventriculares e dós plexos coroides, podendo, então, ser bloqueado isoladamente um dos ventriculos laterais pela obstrução do buraco de MONRO correspondente, ou os dois ventriculos anteriores pela impermeabilização do aqueduto de SYLVIUS. Todos estes casos de hidrocefalia adquirida, mórmente quando se instalam em individuos adultos, apresentam um conjunto sintomatologico caracteristico constituido pela sindrome clinica radiologica e humoral da grande hipertensão intra-craniana: cefaléa, vomitos, vertigens, hiperhemia venosa ou estase de papila optica sinais radiologicos de hipertensão (impressões digitais e sulcos vasculares pronunciados, afastamento das suturas, deformações da sela turcica), hipertensão manometrica inicial e final elevada, fornecendo quocientes de AYALA dentro dos limites caracteristicos para estas afecções.

Nas aracnoidites cisticas o exame do liquido cefalo raquidiano não fornece, como é facil de compreender os mesmos elementos que nas aracnoidites serosas agudas. Uma vez que o liquor está em contacto com aderencias meningéas fibrosadas não é possivel encontrar as alterações de caracter inflamatorio que vimos acima quando tratamos de sindrome humoral das meningites serosas em sua fase aguda.

Realmente, nesta segunda fase das meningites serosas, o liquor é habitualmente normal; em alguns casos, entretanto, mercê da compressão dos vasos situados na proximidade dos cistos aracnoidianos, por transudação atravez das paredes vasculares, aumenta o conteúdo proteico do liquor, realizando-se a dissociação albumino-citologica. Alguns autores têm assinalado taxas de albumina muito elevadas nos liquores dos portadores de meningites serosas cisticas. Excepcionalmente, devida ao mesmo mecanismo de transudaçao sanguinia, pôde ser encontrada á xantocramia. Infelizmente estas alterações não são encontradas em todos os casos e mesmo a hipertensão manometrica acentuada, ao contrario do que é dito pela grande maioria dós autores, não é elemento absolutamente constante.

O prognostico e a gravidade das meningites, serosas encistadas dependem, de acordo com sua localização e extensão, dos disturbios que elas produzem sobre o funcionamento dos elementos nervosos comprimidos e recalcados. Não é possivel esquematizar aqui os inumeros aspectos dá questão que apresenta todos os intermediarios desde a simples, cefeléa aparentemente banal até o quadro bastante amplo dos tumores cerebrais. O fato de estar normal o liquido cefalo-raquidiano não, implica um prognostico benigno pelas razões que já referimos ao tratar dás aracnoidites serosas agudas. O caso de LEIDLER apresentado á Sociedade Austriaca de Otologia, entre muitos outros, mostra bem as dificuldades de um prognostico seguro: tratava-se de uma menina, com otite média cronica que tivera, por duas vezes, surtos meningiticos discretos e curados espontaneamente, no intervalo dos quais o liquor se apresentava normal. Tudo fazia supor uma meningite serosa banal e benigna quando, subitamente, sem causa aparente, a paciente deu entrada no hospital com uma meningite supurada de caráter gravissimo que a conduziu á morte, antes que pudesse ser tentada qualquer terapeutica eficiente.

A terapeutica das meningites serosas cronicas implica, em primeiro lugar, o tratamento da lesão oto-rino-laringologica causal, depois do que a terapeutica é variavel para cada caso adotando-se recursos mais ou menos energicos de conformidade com a sintomatologia clinica. Si é certo que alguns casos de meningites serosas se curam definitivamente com uma simples punção lombar (MARINESCO), outros necessitam de meios mais eficazes tais como as aplicações de radioterapia profunda e mesmo as intervenções cirurgicas quando os sinais clinicos permitem localização exáta da lesão.

RÉSUME'

DR. OSIVALDO LANGE -"Les meningites séreuses consécutivés aux procédés inflammatoires du nez, de la gorge el des oreilles".

Dans cet article l'A. étudie les aspects cliniques des meningites séreuses intra crâniennes exclusivément, qui surviennent comme complications des procedés inflammatoires des cavités du nez, de la gorge et dês orêillès.

L'A. s'occupe particuliérment du syndrome humoral de ces meningites, en rappélant les altérations présentées par le liquide céphalorachidien et lá valeur de leurs altérations vers le prognostique de ces états morbides.

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(1) Assistente de Serviço de Neurologia da Faculdade de Medicina de São Paulo

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