Versão Inglês

Ano:  1933  Vol. 1   Ed. 3  - Maio - Junho - ()

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 182 a 196

 

CONTRIBUIÇÃO AO ESTUDO RADIOGRÁFICO DA- MASTÓIDE. VALOR DA POSIÇÃO OCCIPITAL POSTERIOR (WORMS-BRETTON-ALTSCHUL).

Autor(es): Dr. PAULO MANGABEIRA - ALBERNAZ (1)

Em um estudo de conjunto dado a lume em 1913, já dizia Seiffert que, sob o ponto de vista diagnóstico, a radiografia do aparelho auditivo é insubstituível. Dessa época a nossos dias muito progrediu a técnica radiográfica do temporal, mas até hoje ainda não se conseguiu encontrar uma posição que forneça informes seguros sobre todas as partes do osso. Lüscher, num trabalho exaustivo ha pouco publicado, assim se exprime: "Até agora não foi infelizmente possível encontrar-se - e provavelmente nunca o será - uma' posição única que satisfaça todas as exigências. Para que se possam expor todas as partes do temporal, torna-se necessário o emprêgo de uma série de radiografias." Tal facto é inegável sob.o ponto de vista puramente radiológico, mas, sob o ponto de vista clínico, pode-se afirmar que certas posições dão os resultados mais satisfatórios, não só no que diz respeito ao diagnóstico, como ao prognóstico e á terapêutica.

Os informes obtidos pelos ráios X são, na realidade, absolutamente insubstituíveis. "Em muitos casos não se pode hoje admitiu que o tratamento racional das inflamações óticas seja feito, sem ser levado em conta o estudo da estrutura-la mastóide, o que está a demonstrar que o exame radiográfico já se tornou indispensável." (Lüscher):

A radiografia da mastóide é um dos assuntos mais ventilados da especialidade; só a bibliografia do trabalho de Lüscher reune 300 artigos acêrca do problema. Sôbre êle ha vários livros publicados, e dentre êles sobressai o de Mayer, que, infelizmente, não consegui consultar. Daí já se infere que não é meu escôpo repetir o que pode ser lido em qualquer trabalho, muito embora entre nós, a não ser um estudo de Maciel, de Porto Alegre, nada se tenha publicado a respeito do rádio-diagnóstico em otologia.

De modo geral, duas são as directrizes seguidas no estudo radiográfico da mastóide : a radiografia bilateral, que os alemães chamam radiografia de comparação, e a unilateral, pelos mesmos chamada de posição especial. Ha cerrada discussão a respeito do valor dos dois tipos radiográficos. O primeiro, fazendo, simultaneamente a radiografia da apófise direita e da esquerda, tem a vantagem de permitir um estudo comparativo perfeito entre uma e outra. Mas - dizem outros autores - a chapa perde em nitidez, porque é tirada de mais longe. Alêm disso, - a opinião ainda é dêles - a comparação entre os dois ossos, sobretudo entre as duas mastóides, não tem valor absoluto, por isso que, em muitos casos e para muitos anatomistas, radiologistas, otologistas, a mastóide de um lado difere da do outro.

O segundo tipo radiográfico tem como vantagem primordial conferir nitidez muito superior á obtida com as posições de comparação. Devo, porém, dizer desde logo que esta nitidez, realmente maior do que a conferida pelas incidências bilaterais, não o é tanto quanto o dizem os entusiastas do método. A esta pequena vantagem, veem se opor não poucos contratempos. Comecemos pela questão da comparação. Se ha autores que, como já disse, se manifestam declaradamente contra a valia do estudo comparativo, formam êles indubitavelmente pequena minoria, como veremos dentro de pouco. Os próprios apologistas das posições unilaterais reputam de< grande utilidade a comparação. Para usar-se a comparação por meio de posições unilaterais, são necessárias, como sabemos, duas exposições. Aí começam as desvantagens, porque, no outro processo, apenas se precisa de uma. Alêm disso, é tecnicamente impossível obterem-se, nas duas chapas, analogia completa entre todos os factores indispensáveis á sua feitura. Assim: i.° - Mesmo que se empreguem a mesma intensidade de corrente e o _mesmo espaço de tempo, pode se dar uma queda da primeira (facto comum entre nós) ao ser tirada uma das chapas, ficando, por conseguinte, as duas diferentes. 2.° - No acto da revelação, pode acontecer, por mais cuidado que se tenha, que uma chapa fique diferente da outra. 3.° - Não é raro uma chapa apresentar pequena diferença de outra, mesmo que sejam ambas da mesma caixa, devido a qualquer defeito de fabricação. 4.0 - Uma vez feita a radiografia de uma das mastóides, é quási totalmente impossível, para se obter a outra, colocar-se a cabeça em posição rigorosamente idêntica áquela em que foi posta para realizar-se a da primeira. Esta quarta desvantagem é tanto mais pronunciada, quanto mais complicada fôr a posição.

Não é preciso dizer-se que algumas destas desvantagens podem ser facilmente evitadas. Assim, tirando-se as duas radiografias na mesma chapa, de que cada metade é utilizada por vez, e protegendo-se a metade não em uso com uma lamina de chumbo, podemos excluir o segundo e o terceiro contratempos. Mas o primeiro e o quarto, sobretudo êste último, aliados á necessidade de duas exposições, são, a meu ver, milito mais ponderáveis do que a vantagem relativa de mais um pouco de nitidez.

Vimos, no comêço, que, para se estudar suficientemente e rigorosamente o temporal, tem-se de recorrer ao emprêgo de várias posições. Ora, isto só pode ser levado a efeito nas grandes clínicas e em hospitais. Na clínica privada isto sai onerosíssimo para os pacientes, e muitos dêstes - é claro - não se prestarão a isso. Alêm de tudo, não é inocente tirarem-se cinco e seis chapas de uma mesma pessôa. Sendo assim, é lógico que devemos recorrer a uma posição que nos dê a maior cópia possível de informes, embora as chapas sejam menos nítidas do que as que poderíamos obter com três ou mais incidências diferentes, até porque, como com toda razão assevera Lüscher, "as posições especiais devem completar as de comparação, não as podendo, porem, substituir".

Provado como está que, sob o ponto de vista clínico, a radiografia biteral é a que maior número de informes oferece, e a que mais facilmente se adapta ás condições gerais do especialista e do paciente, devo desde logo declarar que minha prática pessoal cifra-se ás posições mento-vértice-chapa de Hirtz, occipital posterior ou 'bregmático-occipital de Worms-Bretton-Altschul, e a vértice-pescoço-chapa de Gonçalez-Rincones. Destas três, a última é a que menos tenho utilizado, e a segunda a que me parece melhor corresponder ás exigências da clínica. Acho-a completa, e êste trabalho nada mais é do que uma documentação pessoal do que ela vale, tendo mesmo por fim tornal-a conhecida em nosso meio. De-facto, das trinta e tantas opsições de que dispomos hoje para estudar o osso temporal, só se usam entre nós as unilaterais - absolutamente falhas para a clinica diária - e, dentre elas, as de Stenvers, de Mayer (dificílima e limitadíssima porque quási só expõe a caixa do tímpano e o conduto auditivo externo) e de Sonnenkalb. Ainda aqui lanço mão das palavras de Mischer : "O clínico deve se limitar a poucas posições de cuja técnica seja senhor, e cuja interpretação lhe seja familiar, tanto mais quanto êle é obrigado a trabalhar em conjunto com o radiologista, cuja competência em geral não está em condições de avaliar". O otologista deve ler correntemente suas chapas, sem ter necessidade do láudo do radiólogo. Êste, por mais competente que seja, não pode ter os conhecimentos de anatomia e de patologia que o especialista possue. Não é, pois, ao radiologista que compete a escolha das posições; o especialista é que tem a obrigação de indica-las. Nenhuma posição expõe mais completamente o osso temporal, e sobretudo as mastóides, do que a de Vorms-Bretton-Altschul. E' o que me permite asseverar o estudo radiográfico de mais de 6o casos clínicos, dos mais diversos.

As posições bilaterais teem como vantagem primordial permitirem a comparação da mastóide de um lado com a do outro, de modo mais ou menos perfeito.

Steurer dá valor medíocre ás chapas comparativas, por isso que - diz êle - é freqúente verificar-se desigualdade na pneumatização das mastóides. Mayer e outros, no entanto, acham que o método comparativo deve ser de preferencia utilizado justamente no caso de se querer verificar se ha inflamação em uma das mastóides. Culbert e Law opinam que, em um mesmo indivíduo, a estrutura da mastóide é tão característica que pode ser usada como método de identificação.

Inúmeros estudos teem sido feitos a respeito dêste assunto. Já em 1913 Stewart chegava, por estudos radiográficos, á conclusão de que, em 85 % dos casos, as duas mastóides apresentavam estrutura idêntica. Beck encontrava analogia na pneumatização das mastóides direita e esquerda em 299 indivíduos dentre os 300 estudados. Do estudo de mil cranios sêcos, de indivíduos de todas as raças, chegaram Logan Turner e Porter a concluir que em 88 % havia simetria no desenvolvimento das células pneumáticas dos dois lados.

Tendo tido ocasião de estudar radiograficamente cem pares de temporais, estudo justamente que vizava a sistemática da pneumatização dêste osso, aproveitei o material para verificar a relação entre o tipo das mastóides direita e esquerda. Os temporais eram sêcos, e pertenciam a indivíduos cuja idade ia dos 2o aos 9o anos. Dêsse estudo cheguei ás conclusões seguintes:

havia pneumatização idêntica de ambos os lados em 82 % dos pares;
havia concordancia relativa entre os dois lados em 17 % ; havia discordancia absoluta em 1 %.
As cifras por mim obtidas em indivíduos quási todos brasileiros - brancos, mestiços e negros - concorda quási em absoluto com as de Stewart e de Logan Turner e Palmer.

Por todos êstes dados chega-se á conclusão de que, na maioria absoluta dos casos, as mastóides direita e esquerda apresentam o mesmo tipo; que, portanto, a radiografia de comparação trem valor clínico inestimável. O especialista precisa, porém, não se esquecer de que a radiografia é um meio accessório de diagnóstico, e que não se pode chegar a êste tendo somente por base uma chapa radiográfica. Não se esquecendo dessa lei básica, evitará êle a confusão que parece determinarem aquelles raros casos em que existe diversidade de estrutura entre a mastóide de um lado e a do outro.

A posição occipital posterior de Worms-Bretton-Altschul tem a grande vantagem de, além de ser de técnica muito singela, apresentar interpretação relativamente fácil. Digo relativamente, porque não ha interpretação de radiografia do aparelho auditivo que não seja muito dificil, seja qual fôr a incidência empregada. A técnica é a seguinte, de acôrdo com as próprias palavras .de Worms e Bretton

"O paciente deita-se na mesa de exame em decúbito dorsal. A cabeça, posta em flexão forçada (o mento aplicado fortemente de encontro á região esternal) repousa sôbre o caixilho pela protuberancia occipital externa; o buraco occipital corresponde mais ou menos ao centro do caixilho. Este é inclinado como se vê na Fig. i, de modo a manter a cabeça em flexão total. A ampoula, colocada a 6o cents. acima do centro da chapa, é orientada de modo a que o ráio director (o que se confunde com o eixo do cone ou cilindro localizador para uma ampoula centrada) passe no plano sagital da cabeça do indivíduo, penetrando em um ponto frontal, situado mais ou menos a 4 ou 5 cents. para diante do bregma, para sair pelo buraco occipital". A Fig. i ilustra perfeitamente esta técnica.

Não tenho a intenção de estudar minuciosamente todos os casos.que servem de documentação a êste trabalho. Mostrarei apenas por alto os que me parecem mais típicos. Como a representação gráfica destas chapas em geral deixa muito a desejar, utilisar-me-ei de preferência de decalques



Fig. 1



Fig. 2



O primeiro esboço (Fig. 2) mostra a radiografia de um indivíduo normal, feita na posição de Worms-Bretton-Altschul. Servirá de guia para as demais chapas apresentadas.

Encararemos nêste estudo a radiografia da mastóide e do temporal: r) no diagnóstico_ diferencial; 2) nas mastóides agudas; 3) nas sub-agudas ; 4) nas crônicas; 5) nas latentes; 6) nos corpos estranhos da região auditiva; 7) nos tumores da mesma zona; 8) em alguns casos operados; 9) nas petrosites ; 10) nas fracturas do rochedo. Tratarei, por fim, de seu valor na avaliação do prognóstico.

i) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A radiografia da mastóide pela incidência occipital posterior tem se mostrado na minha prática pessoal, do maior valor, como elemento elucidativo do diagnóstico. Devo, nêste ponto, encarar dois factos: i.° - o diagnóstico do caso, quando o especialista se acha em dúvida; 2.° - o diagnóstico do caso, quando o especialista não tem esta dúvida, mas se vê na contingência de provar á família do paciente ou a éste que, de-facto, o caso não permite discussão. Do primeiro tipo, refiro a observação seguinte

Primeiro caso - A menina Elza P., de 1r anos, apareceu-me no consultório a 2 de desde 1931, a queixar-se de dores de ouvido freqüentes, e, sobretudo, de dores á pressão na mastóide direita. Pela anamnese venho a saber que nunca houve propriamente corrimento auricular, -nas a paciente teve ha três anos um tumor (sic) no ouvido. Pela explicação dada pela família, êste tumor devia ter sido uma otite média aguda. Exame - Tímpanos muito retraídos, martelos aderentes. Rinite purulenta com certo grau de atrofia das conchas inferiores. Dor viva á pressão na mastóide direita. Ausência de outros sinais clínicos de mastoidite. Radiografia - Mastóides . absolutamente iguais, de tipo pnéumato-diplóico. Pneumatização intensa dos temporais. Tratava-se, de certo, de alguma manifestação nevrálgica ou reumática de natureza imprecisa.

Segundo caso - Maria Tereza P., com 24 anos, procura-me porque, ha oito dias, teve uma espinha no ouvido, ao que lhe disseram as pessoas de casa, que a haviam examinado. No quarto dia de doença, sentiu dores violentas, começando a se inflamar a região anterior á orelha. Nunca sofreu de dor de ouvido, nem se manifestou supuração, mas sente um zumbido de tonalidade grave.

Ao exame, noto edema mole da região temporal a atingir as duas pálpebras esquerdas. Edema da parte superior do sulco retro-auricular, cosi Mperemia da pele. Dor discreta á compressão da mastóide na região do antro. Otoscopia - Conduto esquerdo muito estreitado, pelo edema das paredes, mormente da anterior. A doente suporta perfeitamente a introdução do espéculo. O edema do conduto é mole, e não ha hiperemia da pele. Mal se divulga uma parte do tímpano, que se apresenta rósea. A compressão do trago não determina dor, o mesmo se verificando quando se comprime a zona imediatamente inferior ao meato auditivo. Dor discreta ao deslocar-se para cima o pavilhão.

Este caso tinha tudo para fazer suspeitar-se da concomitancia de um processo sub-agudo de furunculose do conduto, e de mastoidite. A radiografia mostrou que as duas mastóides eram de tipo pnêumato-diplóico, e estavam absolutamente transparentes. Quatro injecções de vacina antipiogênica e algumas aplicações quentes determinaram a cura.

Terceiro caso - Ilse H. P., 16 anos, veio a consulta em 15 de dez. de 1931, dizendo que ha uns 15 dias havia lhe aparecido uma inflamação muito dolorida atraz da orelha esquerda. Procurou um especialista, e este lhe declarou nada haver no ouvido, devendo tratar-se de algum distúrbio dentário. Por isso procurou a paciente um dentista, que retirou uma corôa correspondente ao 2.° molar inferior esquerdo, julgando ser esta a causa do mal. Mas o sofrimento continuou a se manifestar, 'obrigando a paciente a procurar-me.
Ao exame, encontro uma tumefacção dura, rubra, acima da inserção superior do pavilhão esquerdo, o qual se acha descolado e inclinado para fora. Queda da parede superior do conduto, cuja pele apresenta colorido normal. Dor á pressão na mastóide. O dente do sizo inferior esquerdo está em franca erupção.

A radiografia das mastóides, feita em 15.XII., mostra que quási toda a mastóide esquerda está velada. Percebe-se ainda a trabeculação do tipo diplóico, mas a diferença é nítida entre os dois lados (Figs. 3 e 3-A).

A doente foi operada (incisão de Wilde) e curou-se. Outra radiografia feita em 27.1.32 mostra nitidamente como as células estão alaras de ambos os lados (Fig. 4).



Fig. 3



Fig. 3-A



Fig. 4



Isto quanto ao diagnóstico para o especialista. No que tange ao doente, vale a pena referir o caso seguinte

Quarto caso - Raquel Q., de 16 anos, teve ha dois anos violenta dor de"ouvido. Na manhã seguinte apareceu a supuração, perdurando o corrimento por espaço de três dias. Depois disso, ha corrimento frequente, mas descontinuo, e sem dores. O sofrimento é bilateral. Em máio de 1931 - a doente consultou-se em 2o de setembro - houve inflamação bilateral das regiões posteriores aos pavilhões.

Ao exame, noao: O. D. - Timpano azulado; placa calcárea no quadrante antero-superior. Schrapnell normal. Martelo uni tanto arderente. Trompa permeável. Rel. 8o cents. Limite sons graves, 64 v. d. Limite sons agudos (Struycken),. XV. Rinne -F 7". Weber, negat. Schwabach, io". O. E. - Tímpano um tanto inflamado e doloroso. Martelo móvel. Schrapnell íntegra. Relógio, 250 cents. Webber, negat. Rinne -1- 10". Conduto: eczema seco.

A família mostra-se alarmada, porque certo especialista da capital diagnosticou aticite bilateral, indicando como tratamento o esvasiamento petro-mastóideo de ambos os lados. A hipótese é absurda, mas resolvo indicar o exame radiográfico para melhor elucidação do caso.

A chapa mostra que ambas as mastóides são bem pneumatizadas até a ponta, e que estão absolutamente claras, o que tambem se verifica na caixa do tímpano. A hipótese -de aticite estava assim contestada e afastada de modo concreto.

2) MASTOIDITES AGUDAS

Nêste caso particular a posição occipital posterior revela-se preciosa. Não posso ainda aqui referir-me a todos os casos em que fui forçado a me convencer de sua valia incontestável, mas chamarei a atenção para os mais instrutivos.



Fig. 5



Fig. 5-A



Fig. 6



Fig. 6-A



Quinto caso - Sofia B. P., de 19 anos, apresenta-se no serviço com dores de ouvido. No curso de um tratamento cirúrgico de sinusite maxilar bilateral, surgem dores de ouvido á direita. O especialista logo que notou o tímpano abaúlado e cheio, fez a miringotomia. Apesar desta ter sido realizada havia vários dias, a dor mastóidea continuava. Ao exame noto que o conduto está cheio de pus flúido. Após enxugamento, percebo que o tímpano está bem aberto, e a drenar convenientemente. Como a paciente continua a queixar-se de dores na mastóide e ha vermelhidão da pele nesta zona, indico a radiografia.

Esta expõe o estado exacto do mal. O lado doente mostra-se velado, mas a trabeculação óssea está perfeita. Digno de separo, nêste caso, é que a mastóide doente é de tipo diplóico, e a sã é de tipo pneumático, mas esta diferença - que na clínica só encontrei uma vez - absolutamente não impede que se veja o estado patológico da mastóide direita.

Isto é uma prova de que a radiografia de comparação, mesmo quando as mastóides são de estrutura diversa, tem valor diagnóstico seguro, pelo menos nas mastoidites agudas.

O estado do osso justificava e mesmo exigia continuar-se o tratamento médico. È a doente ficou, com êle, radicalmente curada.

Sexto caso - Jorge O., lituano, 24 anos, apresenta-se no meu serviço no Hospital da Santa Casa, dizendo que ha 45 dias teve violenta dor no ouvido direito. No fim de 3 dias, corrimento abundante. Dias depois começou a entumecer-se a região anterior á orelha direita. Queixa-se de dores intensas em todo o lado direito da cabeça. Ao exame: dor á pressão na mastóide, cujos contornos estão normais e cuja pele não se mostra hiperemiada. Conduto auditivo normal. Trismo intenso.

A radiografia mostra que a mastóide direita tem uma célula enorme, havendo outra, talvez maior, na escama. O resto do osso mostra-se com aspecto diMóico e com áreas de destruição da estrutura, na região antral. Na mastóide esquerda, de tipo puramente diplóico, toda a estrutura está perfeitamente nítida.

A operação mostra que as duas células são, -de facto, enormes, e que a cortical externa é em extremo resistente. O estado das lesões exigiu a radical.

Sétimo caso - João André, mestiço, 36 anos, teve ha arês mêses dor de ouvido pronunciada. Ha mês e meio a mastóide começou a inflamar-se. Sente dor discreta.

Ao exame: Queda da parede superior do conduto. Tumefacção flutuante na parte mais alta da mastóide.

A radiografia evidenciou a destruição total, da estrutura da mastóide esquerda, em contraste com a nitidez da trabeculação da direita (tipo pnêumato-diplóico) (Fig. 5).

Vejamos agora dois casos de mastoidites raras.

Oitavo caso - Bruno E., com 46 anos, teve ha um mês dor violenta no ouvido direito. Surgiu logo o corrimento e, em seguida, a inflamação da região anterior á orelha.

O exame revelou edema duro e doloroso da região do zígoma, e abaúlamento da parede anterior do conduto.

A radiografia mostra grande diferença entre as duas mastóides, mas, por um discúido, deixa de apanhar a apófise zigomática.

A operação demonstra que a mastóide está doente. Uma incisão anterior expõe o zígoma, cuja raiz apresenta uma osteíte. A exploração conduz a uma pequena célula em comunicação com o ático.

As chapas feitas após a cura mostram nitidamente a parte de osso retirada. A posição de Worms-Bretton-Aitschul é aliás uma das poucas que expõem claramente a apófise zigomática.

Nono caso - José Paulino S., com 21 anos, aparece no meu serviço no Hospital da Santa Casa a 31 de máio de 1932, por causa de uma inflamação volumosa que se apresentou no lado esquerdo do pescoço. Ha 18 dias sentiu umas agulhadas no ouvido esquerdo; cinco dias depois começou êste a supurar abundantemente. Com as dores, coincidiu uma inflamação na zona mastóidea, inflamação esta que, faz uns $ dias, desceu para o pescoço. Deglute bem, mas não pode abrir a bôca. Desde o início da inflamação o rosto ficou repuxado e a bôca torta.

Exame - Tumefacção pronunciada de todo o lado esquerdo do conduto. Trismo intenso. Paralisia do facial, de tipo periférico.

Foi pedido o exame radiográfico. Apesar da volumosa deformação do pescoço não permitir ao doente ficar na posição exacta; a chapa mostra claramente o desaparecimento de qualquer estrutura óssea no lado doente, o que contrasta com o lado são, o direito, no qual se percebem várias células claras.

A intervenção foi feita, tendo se tornado indispensável o esvasiamento petro-mastóideo. Incisão de 14 cents., vindo até a região lateral do pescoço. Trepanação. Mastóide toda destruida, com exposição do seio lateral em dois pontos. -Presença de células profundas, com, drecção occipital, na ponta da mastóide. Contra-abertura baixa, após ressecção de toda a ponta. Nêste momento sái grande quantidade de pus pela bôca Tratava-se de um tipo raro de mastoidite a mastoidite jugo -digástrica, individualizada por Mouret.

3) MASTOIDITES SUB-AGUDAS

O valor da incidência em estudo mostra-se ainda indiscutível nas mastoidites tórpidas, de tipo sub-agudo.

Décimo caso - A menina Maria C. C., de 13 anos, é trazida á "Clínica Stevenson" porque ha seis dias, em seguida a um ataque de gripe, está a queixar-se de dores no ouvido direito. As dores não são muito fortes, mas no dia anterior á consulta aumentaram de intensidade, aparecendo então pequena elevação na temperatura.

Ao exame: abaúlamento e hiperemia da mastóide. Queda da parede superior do conduto. Tímpano normal, na forma e -no colorido.

Em vista disso, pedi o exame radiográfico. A mastóide direita (lado doente) apresenta toda a área vizinha ao antro imprecisa, sem nitidez, mas ainda se percebe, examinando-se com cuidado, o desenho da trabeculação óssea. A ponta está completamente velada. O lado oposto está claro; mastóide diplóica.

No dia imediato, resolvi fazer a paracentese, apesar do timpano apresentar aspecto normal. A incisão foi em branco; não havia pus, nem soro na caixa.

O tratamento limitou-se a aplicações quentes e húmidas. Três ou quatro dias depois não havia mais dores, e a criança curou-se. Décimo-primeiro caso - Irene E., 54 anos, teve uma basite gripal dupla, e ha 1o dias sente dor no ouvido direito, dor esta seguida de uma sensação -de pressão.

Ao exame, noto que o conduto está íntegro. O tímpano mostra-se transparente. mas ha certo grau de hiperemia nos quadrantes posteriores.

Dor á pressão na mastóide, não na ponta, mas um pouco para traz. Pele da mastóide congesta.

A radiografia mostrou que toda a mastóide direita - lado doente - estava velada, e era de tipo diplóico. Havia na parte mais posterior um espaço celular francamente opaco, o que contrastava com a permeabilidade do espaço correspondente da mastóide esquerda.

Foi prescrito tratamento médico: i) protinjectol 3 cc. de vez; 2) cataplasmas quentes ou ráios infra-vermelho. E a doente ficou completamente curada.

Chegamos agora ao estudo das mastoidites crônicas consecutivas á otorreia. Nêstes casos o diagnóstico é sempre mais fácil porque os processos crônicos determinam verdadeira esclerose do tecido ósseo. Nêles encontramos não raro colesteatomas, cujo diagnóstico radiográfico tambem, em regra geral, não oferece grande dificuldade.

4) MASTOIDITES CRÔNICAS

Décimo segundo caso - Luís M., 34 anos, vinha a sofrer de uma otite média supurada havia quatro anos. Fez tratamento sistemático, conseguindo curar-se. Voltando dois anos depois ao meu serviço, encontrei, á esquerda, uma supuração fétida espêssa, da região do ático, atravez de perfuração volumosa da membrana de Shrapnell. Indiquei então a radical, mas o doente só se convenceu da necessidade de tal intervenção, quando recorri á prova radiográfica.

A chapa mostra a mastóide direita, de tipo pneumático, toda clara, em contraste absoluto com a esquerda, que está opaca de cima a baixo. Na zona da caixa ha um círculo mais escuro, de limite bem delineado, tendo na parte mais interna outro círculo muito pequeno e muito escuro (Figs. 7 e 7-A). Tomei o círculo maior pela imagem de um colesteatoma e o pequeno por uma área de destruição óssea. A operação (esvasiamento petro-mastóideo) confirmou a interpretação.

Décimo terceiro caso - Judite G., de 35 anos, sofre ha 12 de uma supuração no ouvido esquerdo. Sente dores na metade esquerda da cabeça. Exame - O. E. - Pus fétido. Tímpano destruido, mucosa lisa, menos na borda superior da perfuração, onde está a se formar um polipo. A radiografia mostra que a mastóide esquerda está completamente velada. Na zona correspondente á caixa, nata-se- uma área mais escura, bem delimitada, que julguei ser devida á presença de colesteatoma. A mastóide direita é de tipo pnémato-diplóico, e está totalmente clara.

A operação radical revelou esclerose total do osso. O antro não foi encontrado no ponto clássico, dando eu no seio lateral. Resolvi trepanar a parede posterior do conduto. Notei então que o ático e o ádito estavam cheios de uma massa colesteatomatosa. Não havia antro.

Décimo quarto caso - Orlando R., 23 anos, tem ha dois anos uma supuração no O. D. Foi operado da mastoidite coam poucos anos de idade, não sabendo precisar quantos.

Exame - Pus no fundo do conduto; é espesso, e extremamente fétido.

Radiografia - A mastóide operada apresenta um ressalto na união do terço superior com o médio. Nota-se que ela é de tipo diplóico, como a do lado são. A zona do antro está muito escura, portanto permeável demais, possuindo esta área limites muito precisos (Fig. 8).

Foi feita a radical. Dei com um antro pequeno, cheio de pus; granulações abundantes. No ádito, pequeno colesteatoma.

Os casos dêste tipo são os mais freqúentes e os em que menos se erra. Entretanto, houve um caso em que a intervenção não confirmou os dados fornecidos pela radiografia.

Décimo-quinto caso - Santa J., 22 anos, desde criança é sujeita a dores de ouvido seguidas de supuração. Vem ultimamente a queixar-se de zumbidos, dores de cabeça com irradiação occipital, etc. Já estava em tratamento comigo havia três anos, e nunca havia eu achado indicação para uma intervenção operatória. Mas, em vista desta última queixa, pedi o examer radiográfico. A mastóide doente - a direita - estava toda opaca; não havia vestígio de estrutura óssea. Alêm disso, na zona da caixa via-se 'uma arca muito nitida e bem delimitada que me deu a impressão de colesteatoma. A mastóide oposta era de tipo pnêumato-diplóico, e estava clara.

Indiquei e efectuei a radical. Mastóide esclerosa, antro pequeno, mucosa doente, tanto no antro, temo no ádito e na caixa. De colesteatoma ou de destruição óssea, nem vestígio.

5) MASTOIDITES LATENTES

As formas de mastoidite frusta que designei pelo nome de sub-agudas, pouco diferem das latentes, que passo agora a estudar.

Décimo-sexto caso - António F., 27 anos, adoeceu de otite média aguda. Fizeram-lhe a paracentese. Quando o vi, fluia pus em abundancia pelo conduto esquerdo, mas, a membrana estava muito congesta.

A radiografia revelou mastóide pnêumato-diplóica muito clara á direita, e o mesmo tipo, mas velado, á esquerda. Ainda se notavam as trabéculas ósseas. Recebeu o paciente uma injecção de 3 cc de protinjectol, e voltou para o Rio, onde lhe fizeram um tratamento com vacinas autogênicas.

Reaorna mês e meio depois a Campinas, com a supuração no mesmo estado. Tratara-se até então com um especialista muito competente, que não lhe tocara na hipótese de intervenção.

Ao exame, pus abundante. apesar de ser a drenagem suficiente. Pedi radiografia: agora os septos ósseos não se vêem mais, a destruição óssea é patente.

A operação foi feita, e a mastóide estava, de facto, seriamente comprometida.

6) CORPOS ESTRANHOS

Os corpos estranhos do temporal teem um óptimo método de localização na incidência occipital posterior. Vejamos, entre outros de menos importancia, o caso seguinte.

Décimo-sétimo caso - José B., 3o anos, ha dois anos recebeu um tiro de revolver no ouvido direito. Dirigiu-se ao hospital mais próximo do local em que morava, mas lá não o quizeram operar.



Fig. 7



Fig. 7-A



Fig. 8



Exame - Conduto a terminar em funil, cheio de pus muito fétido. Radiografia: Bala encravada no temporal direito. O projéctil, com direcção antero-posterior, levantou como urna tampa toda a face súperoposterior do rochedo, deixando uma lamina óssea vertical a comprimir o cerebelo (Figs. 9 e 9-A).

O doente foi operado por via occipital, mas tendo sido operado com anestesia local e apresentando distúrbios psíquicos, não permitiu levar-se o acto a bom termo. Retirou-se, depois, do serviço.

7) TUMORES

Nos casos de tumor do ángulo ponto-cerebelar, a posição em estudo é, ainda, de utilidade patente. Permite perceber-se o estado do conduto auditivo interno e da região cerebelar. No livro recente de Grahe (Hirn und Ohr - G. Thieme - Leipzig, 1032) vem exposta uma chapa nesta incidência em que se vê muito bem a dilatação do conduto auditivo interno.

Décimo oitavo caso - Antonia "Clínica Stevenson" a 26 de janeiro 4 anos, aparecera-lhe uma cefaleia á lado supurava desde a infancia. P., com 16 anos, apareceu-me na de 1932. Diziam os pais que, havia esquerda; mas que o ouvido dêste

A doente entrou no consultório quási carregada. Apresentava distúrbios graves da marcha, tonturas, vômitos, nistagmo espontaneo de terceiro grau, com movimentos muitos lentos e grosseiros. O primeiro exame feito na doente foi o oftalmológico, realizado pelo Dr. Carlos P. Stevenson. Revelou papila de estase bilateral.

Ao examinar a paciente depois, - e de modo muito sumário em vista de seu estado,. - encontrei o conduto esquerdo cheio de pus e arrolhado por um enorme polipo..

Com muita dificuldade foi a doente levada ao serviço de radiologia. A chapa mostrou que a mastóide esquerda estava opaca, mas ainda havia estructura óssea. A do lado oposto estava completamente clara. A' esquerda, na região occipital, notava-se uma área de rarefação óssea (Fig. 10). O estado gravíssimo da doente não me permitiu completar os exames. Tive que opera-la de urgência. Fiz a radical e expuz em vários pontos a dura, abri-a em alguns lugares, puncionei o cérebro em dois, fiz o mesmo no cerebelo, mas em pura perda, pois nada encontrei. Dois ou três dias depois a doente faleceu.

Pela necroscopia, deparei um tumor do angulo ponto-cerebelar, que destruíra toda a vertente anterior do rochedo, deixando a dura como única separação entre o neoplasma e a carótida. A face súpero-posterior estava tambem gravemente comprometida. O tumor regulava o tamanho de um limão médio.

Estas lesões do rochedo não aparecem todas na chapa: apenas se vêem as da face súpero-posterior. Devo, porém, desde logo dizer que êstes casos exigem uma posição especial, e que nenhuma equivale, no caso partícul6r, á incidência mento-vértice-chapa de Hirtz, que expõe precisamente toda a base do cranio.

Décimo - nono caso - Afonso R., de 36 anos, apresenta-se no meu serviço no então hospital stevenson a 19 de junho de 1931. Ha uns quarenta dias teve dores no ouvido direito. Com remédios caseiros cederam elas em 4-5 dias, mas a regiao posterior da cabeça começou a entumescer-se muito, e por isso veio a minha procura.

O exame denota tímpano normal, na cor e na forma. Mastóide lisa. com a pele normal, o sulco retro-auricular perfeito. Ha apenas dor discreta á pressão na ponta. Tumefacção enorme, á direita, a atingir a região occipital e a nuca. Flutuação evidente.

A radiografia prova que a mastóide direita está completamente velada, distinguindo-se, porém, com alguma dificuldade, a estrutura óssea. A mastóide esquerda está clara e é de tipo diplóico. Do lado esquerdo, em pleno occipital, ha uma área extensa de reabsorção óssea, de uma polegada de largura por meia de altura; os limites são muito nítidos e regulares (Figs.II e II-A).

A operação foi efectuada. Todas as células da mastóide estavam cheias de um líquido viscoso, e apresentavam a mucosa túmida. Uma incisão horisontal, para traz abriu a grande colecção purulenta, mas, néste momento, teve o doente uma sincope respiratória, e a operação teve de ser suspensa. Dias depois foi a intervenção continuada. Expuz toda a metade esquerda do occipital, e dei com um pequeno orifício no osso, quási no pé da escama. Alargando-o, encontrei um enorme colesteatoma da fossa. cerebelar direita, extra-dural. Pude verificar muito bem que não havia comunicação alguma entre o tumor e o aparelho auditivo. Este caso será oportunamente publicado na íntegra.

8) INTERVENÇÕES JA REALIZADAS

A posição de Worms-Bretton-Altschul serve ainda para indicar ao especialista (nos casos de simulação, por exemplo), se o paciente já sofreu alguma intervenção na mastóide. As chapas 149, 221 e 22I-A de meu arquivo mostram isto claramente. Nas últimas, v:.-se perfeitamente a porção de tecido óssea retirada, dois anos antes de serem feitas as radiografias, na apófise zigomática direita, onde havia uma enorme célula.

9) PETROSITES

A radiografia da mastóide e do rochedo pela incidência bregmático-occipital serve ainda para o estudo da ponta da pirámide, no síndromo de Gradenigo, embora não possa fornecer imagens tão perfeitas como as obtidas com as posições especiais. Não possuo, porém, um único caso concreto que sirva de documentação a êste facto.

10) FRACTURAS

E ainda de grande utilidade no estudo das fracturas da base, sobretudo do rochedo e -do occipital. Ainda aqui não disponho Mas casos clínicos que sirvam de demonstração desta hipótese. Mas Worms e Bretton no seu artigo nol-as apresentam.



Fig. 9



Fig. 9-A



Fig. 10



Fig. 10-A



11) VALOR DO PROGNÓST'ICO

Do mesmo modo que as outras posições, tem ainda a occipital posterior grande valor prognóstico, pois que permite verificar-se a extensão e o tipo do processo pneumático, tornando assim possível avaliar-se a gravidade do processo inflamatório pela maior ou menor difusão da área pneumatizada.

Em suma:

A radiografia da mastóide é hoje em dia um método semiológico do maior valor. Pode ser feita por meio de incidências uni e bilaterais. Não existe até o momento presente uma posição que permita expor-se satisfatoriamente toda a região auricular. Assim, para se estudar rigorosamente o aparelho auditivo pelos ráios X, torna-sé indispensável recorrer a várias exposições, tiradas em incidências diferentes, o que só é exequivel nas grandes clínicas.

As posições unilaterais são mais nítidas, mas fornecem um número de dados semióticos relativamente restrito. Para a prática diária, portanto sob o ponto de vista clínico, as posições mais vantajosas, por mais simples e mais ricas de informes, são as bilaterais ou de comparação. Baseiam-se elas na semelhança absoluta existente entre as mastóides direita e esquerda, em um mesmo, indivíduo. Estudei radiograficamente cem pares de temporais e verifiquei que só em um caso havia discordancia absoluta entre as duas mastóides. Na clínica, só uma vez encontrei num mesmo paciente mastóides diferentes; mas, ainda assim, isto não impediu de ser feito o diagnóstico e orientada a terapêutica.

Das posições bilaterais, a mais fácil, menos incômoda para o paciente, e mais segura em seus resultados é a occipital posterior ou bregmático-occipital de Worms-Bretton-Altschul. Nas mais diversas manifestações clínicas localizadas no aparelho auditivo e em sua circunvizinhança, mostrou-se esta incidência muito precisa e segura. Por isso deve ela ser a preferida na prática diária.



Fig. 11



Fig. 11-A



NOTA

Todas as radiografias dêste estudo foram feitas no laboratório de, radiologia do Hospital da Beneficência Portuguêsa de Campinas, pelo seu director, o Dr. Dias da Silva, ou por seu auxiliar, o sr. Carlos Kestel. A êles hipoteco meu sincero agradecimento, não só pela bôa vontade e préstimo sempre demonstrados, como pelo trabalho esmerado, as radiografias tecnicamente perfeitas, que me forneceram. Sou ainda particularmente grato ao sr. Carlos Kestel pelo trabalho exaustivo e livre de qualquer remuneração de radiografar os duzentos ossos temporais a que me refiro no curso dêste estudo.


BIBLIOGRAFIA

1- SEIFFERT - cit. por Lüscher.
2 - LÜSER, E. - Röntgendiagnostik in der Olhrenhei4kunde - Zentralbl. f. Ohrenheilk v. i5, n.° 7, 1930, p. 321. 300 cit. bibliogr.
3 - MACIEL, P. - A explor. radiol. da reg. petro-mast. - Rev. de Radiol. Clin. v. 1, n.° 2, dez. 1934 p. 121.
4 - HIRTZ, E, J. - La radiographie de Ia base du cane - Journ. de Radiol. et d'Electr. n.° 6, 1922. p. 253.
5 - WORMS,BRETTON - Nouveau mode d'explorat. radial. du massif petro-mastoidien et de Ia région occipit. Incidente occipit. post. - Annales des Mal. de 1'Oreille, n.° 3, Mars 1927, p. 2240
6 - ALTSCHUL, W. - Nouv. mode d'explorat. radiol. etc. A proipos de l'article de M. M. Worms et Bretton - Annales des Mal. de 1'Oreille n.° 11, Nov. 1927, n. 1135.
7 - WORMS, G. et BRETTON - Nouv. mode d'explorat. etc. Annales des Mal. de L'Oreille n.° 1, Janv. 1928, p. 5o.
8 - ALTSCHUL, W. - Beitrag zur Röntgnologie des Gehöorganes - Zeitschr. f. Ohrenkeilk.v.14, n.º 112, 1926, p.335.
9 - GONZALEZ-RINCONES P. - Une nouvelle têchn. pour 1'explorat. simultanée des cav. mastoldiennes - Vigot Frières - Paris, 1926.
1o - STTERS, H. W. - Röntgenologie des Felsenbeines und des bitemporalen Schäelbildes. J. Springer Berlim, 1928.
11 - STEURER - cit. Lüscher (2). 12 - MAYER - cit. Lüscher (2).
13 - CULBERT, W. L. e LAW, F. M. - Identification by comparison of roentgenograms of nasal access. sinuses ad mastoid processes - Journ. Amer. Med. Ass. v .88, n.' 21, 21 máio 1927, p. x634
14 - STEWART - Cit. Gaillard (17) 15 - BECK - cit. Gaillard (17).
16 - LOGAN TURNER, A. - La structure de 1'apophyse mast. basée sur 1'examen radiographique de 1000 cranes de diverses varietés de rates humaines - Soc. Royale de Méd. de Londres, séct. d'otol. in Archives Internat. de Laryngol. n.° 3, Mars 1922, p. 341.
17 - GAILLARD, R. - L'exploration radiologique de Ia mastoide et du rocher - Thèse de Paris, 1923 - O. Doin, éditeur.
18 - ANDRÉ' D. - L'exploration radiologigue doa temporal - Thèse de Paris, 1927 - A. Legrand, éditeur.




(1) Oto-rino-laringelogista da "Clinica Stevenson" e do Hospital da Santa Casa de Campinas.

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