Versão Inglês

Ano:  1933  Vol. 1   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (7º)

Seção: Progressos da O. R. L.

Páginas: 51 a 58

MOLÉSTIAS DOS OUVIDOS (*)

Autor(es): Dr. LUDWIG JOSEPH (Berlim)

SUMMULA DOS TRABALHOS APPARECIDOS DE OUTUBRO DE 1931 A MARÇO DE 1932

Physiologia: GROWE e HUGHSON chegaram a conclusão de que o pavilhão e o conducto auditivo externo, servem para a concentração das, ondas sonoras sobre o apparelho auditivo. Em condução normal, a cadeia dos ossiculos deve estar intacta. O musculo tensor do tympano é necessario á condução das palavras falladas e dos tons puros. Diz KOBRAK, que a parte sensivel da cadeia conductora de sons é constituida de tal forma, que a frequencia excitadora está em resonancia com¡ o proprio tom da cadeia conductora dos sons. Os musculos da caixa variam de sensibilidade no sentido de uma acção protectora, corrigem os falsos registros na resonancia, e diminuem a relação de amplitude da cadeia dos ossiculos de tal modo, que a curva de resonancia, se mantenha. Furunculóse do conducto auditivo externo - KURZHALS trata a furunculóse por meio de um tampão molhado numa mistura de antivirus de estaphilococcus. GAMPERZ acredita que o prurido do ouvido está ligado a um estado pathologico do vago, glossopharyngeo, sympathico e trigemio. Tuberculose das glandulas ceruminosas - HOERBST liga-a a uma, infecção hematogena.

Afecção isolada da- trompa - BLEGYAD descreve a pouca significação de uma affecção isolada da trompa, que -somente adquire importancia, na inflammação do ouvido medio transmittida por seu intermedio. GYERGAY chama a attenção sobre os perigos decorrentes de um ferimento do osteo tubario, em consequencia de uma intervenção para a amputação da cauda do corneto inferior, podendo occasionar uma cicatriz obliterante do osteo. WEISS aconselha para o catheterismo da trompa fechada por contractura, a manipulação de Jendrassik. HOLMGREN, considerando que o osteo tubario é o ponto mais baixo da caixa do tympano, aconselha a inclinação da cabeça para a frente, e ao mesmo tempo, a rotação do ouvido a tratar para cima, por occasião do catheterismo. MYGIND attribue as affecções não purulentas do apparelho conductor do som á persistencia do typo fetal de mucósa com sub-mucósa succulenta libada ao augmento e diminuição do edema subcutaneo. A retenção anormal de liquidos, que constitue um phenomeno vaso motor, é attribuido a passagem de agua da corrente circulatoria para os tecidos que a envolvem. Dahi os bons resultados pela cura de deshydratação, pela permanencia ao ar puro, pelos diureticos, cura da sêde, cura pela sudação, banhos e exercicios corporaes. UFFENORDE acha difficil a observação da otite media aguda nas creanças, pois a anamnése é frusta e os signaes da membrana tympanica insignificantes.

A forma meso-tympanica mostra um relativo abaulamento da membrana tympanica; a epi-tympanica acusa fortes dôres, commumente passageiras e um abaulamento acuminado do bordo postero-superior da membrana tympanica; a forma retro-tympanica apresenta uma quéda da parede postero-superior do conducto auditivo externo. Nas criancinhas, os symptomas septicos não são acompanhados de calefrios. A paracenthése ou a antrotomia, nas creanças, devem ser evitadas por desaconselhaveis e perigosas. A paralysia facial pôde existir nas creanças, por occasião da otite média aguda, muito raramente, no entanto, sobrevêm complicações endocraneanas.

KRASSING esclarece a otite na dyspepsia que é geralmente de pequena virulencia, pois que o organismo da creança já enfraquecida pelas perturbações alimentares, não pôde mais combater o agente infeccioso existente. A otite latente, que se deixa diagnosticar somente pela membrana tympanica, e que é acompanhada de febre e dôr, sobrevem geralmente nas creanças tuberculosas e syphiliticas. A paracenthése, nas inflammações do ouvido, deve ser considerada, em geral, sem perigo.

PLEWKA menciona, no entanto um caso de hemorrhagia mortal da carotida interna, ocasionada por uma paracenthése, que fora attribuida a um abcesso das partes molles, produzido pela inflammação do ouvido médio. WAGEIS aconselha como prophylaxia das complicações das inflammações do ouvido médio, immediato repouso no leito, purgativo e tamponamento do ouvido, por algumas horas, com glycerina phenicada. Se sobreviér suppuração, trata-a diariamente, fazendo aspiração leve do pus, limpeza com alcool e acido borico; mais tarde curativo á secco com acido borico pulverisado. Exista dôr, mesma quando da suppuração, renova-se a paracenthése, para melhorar a drenagem, em seguida applica-seb gelo por 12 horas continuas; em caso de peiora experimenta-se, durante 2 horas, lavagens ou irrigações com serum physiologico quente.

A antrotomia estará indicada quando da duração do pus por mais de 20 dias, da tumefação do conducto auditivo externo, do espessamento da membrana tympanica, da dôr e do edema da região mastoidéa. As mastoidites agudas, acompanhadas de hematuria, são causadas por estreptococcus hemoliticus. ERSNER e MITCHELL viram-na desapparecer apóz a antrotomia.

COULET acha que a antrotomia estará absolutamente indicada, mesmo na primeira e segunda semanas de uma otite aguda, desistindo-se da existencia do edema do plano mastoideo, quando da persistencia da febre, do facies amarello-acizentado, da paralysia facial, dos symptomas labyrinthicos e do augmento da secreção purulenta. KRASSING faz notar que a mastoidite latente nas creanças, cujo antro é geralmente superficial, occasiona alem do edema inflammatorio uma inflammação visivel superficialmente. PUSCKIN emprega um novo methodo de tratamento da otite media chronica com bom resultado: é a ionisação com zinco, segundo Friel. Utilisa-se de uma solução de zinco: sulfato de zinco-0,05; glycerina-5,0; agua destillada-q.s. para 100,0. O electrodo positivo será collocado no pescoço ou no peito. Antes da applicação, o conducto auditivo externo será lavado com uma solução boricada á 2 %. Será empregada uma corrente continua de 3mA-40 á 50 Volt, durante 15 minutos. RUBATELLI volta, no tratamento das otites medias chronica,s, ao methodo antigo da extracção do martello e bigorna, afim de evitar-se a operação radical. Com technica cuidadosa, não haverá peiora alguma da audição.

A operação está indicada nas suppurações epitympanicas com boa audição, perfuração sufficiente e ruidos subjectivos. Massas de cholesteatomas, granulações ou polypos no recessus epitympanico, serão retiradas posteriormente. Esta operação é contra-indicada nas periostites e osteites pre-existentes. Aqui terá lugar a radical. PRESSMANN acha que a audição apóz a operação radical, muito embora asserções theoricas a respeito, não peiora acentuadamente, e que o nível de audição será o mesmo que o existente por occasião do tratamento conservador. SEIFERTH divide a otite post-escarlatinósa em 4 grupos: a necrótica, a não necrótica, a otite inicial e a secundaria. As via-a de origem são as trompas, as vias lymphaticas e a via sanguinea; esta ultima não é certa para os otites necróticas. A diathese exudativa é urna das causas predisponentes para a infecção do pharynge. A frequencia augmenta no verão e no inverno.

O pus dos ouvidos deve ser tido como muito contagioso, sobretudo na escarlatina familiar. O tratamento pelo serum não tem influencia alguma sobre a origem e o decurso das otites.

As labyrintites são de bom prognostico, quanto mais cêdo apparecem no decurso da molestia; quanto mais tarde sobrevierem, tanto maior será o perigo de uma complicação meningéa. MEYER e KRIEGSMANN verificaram, pelos exames radiologicos, que a paralysação da pneumatisação e a escleróse da mastoide não sobrevem com a primeira otite aguda. A facilidade com que as otites se repetem, está ligado ao estado compacto da mastoide. STEURER considéra a paralysação da pneumatisação unilateral, sem uma causa occasional antes ou depois do inicio do processo de pneumatisação, e sem uma otite manifesta ou latente, como inconcebivel.

A flora bacteriana das otites, é constituida, frequentemente, de uma cultura mixta de proteus vulgaris com estrepto diplo ou estaphilococcus. HESSE, ATTORRE encontraram no pus de antrotomias: 40 % de diplococcus, 28,96 % de estreptococcus, 16,8 % de estaphylococcusa, 3,8 % de bacteria colli. BAREICHNIKOW aconselha, quando o estreptococcus hemolitico fôr isolado em cultura pura na otite média, actuar-se radicalmente para evitar as complicações cerebraes. MAYEUX pensa que a tuberculóse do ouvido medio pode se processar atravez da trompa, da via lymphatica ou sanguinea. A primeira existe nos casos de tuberculóse do larynge; a via lymphatica pode ter lugar nos casos de invasão do annel de Waldeyer; a via hematogenica ainda não foi observada, no entanto, apara certas especies de mastoidites, provavelmente procedidas pela suppuração das otites tuberculosas, attinge particularmente as mucosas, produzindo rhino-pharyngites, anginas etc.. E' de se observar, ao contrario do antigo modo de vêr, que a tuberculóse do ouvido pode ser acompanhada de dôres irradiadas a nuca; ás temporas, á espadua e ao pescoço, ao passo que o exame da membrana tympanica, nenhuma differença apresenta que a póssa differenciar das otites communs não especificas, e que as perfurações multiplas do tympano, os sequestros, na tuberculóse são raros. Apparecimento repentino e surdez progressiva rapida, falla por uma perilabyrintite tuberculóse. Nos tisicos apparecem tuberculos miliares em forma de perfurações multiplas. O prognostico destes casos estará ligado á extensão do processo pulmonar, e talvez a gravidade da osteite necrotica. Mastoidite primaria na tuberculóse está ligada á bacilhemia. As creanças estão sujeitas á uma infecção mixta lymphogenica, microbios pyogenicos e bacillo de Koch. KRAINZ liga a tuberculóse do ouvido nas creanças, a uma manifestação da molestia em todo organismo. No maximo um terço dos casos mostram symptomas caracteristicos, como suppurações abaixo das partes mólles, abcessos frios de penetração, tendencia á formação de numerosas granulações e perfurações multiplas.

Como therapeutica, a geral e conservativa local, quando possivel. VOSS acha que as molestias do ouvido de origem diabética são caracterisadas, histologicamente, por uma otite média suppurada com ricas organisações e formação de granulações e germina degeneração do neuro-epithelio. Clinicamente poderá chegar a sinusthrombóse de marcha lenta, suppuração subaguda seguida de labyrinthite simples ou hemorrhagica, suppuração chronica com abcesso peripharyngeano, paralysia facial e persistencia de formação de necróse ossea, mesmo muito tempo apóz a operação radical. Como theraneutica aconselha HIRSCH somente o tratamento geral do diabetes, com diéta e insulina. LEIDLER faz notar uma marcha typica da temperatura, nas infecções geraes de origem otogenica,como sobretudo, uma febre séptica, em que a parte fundamental é dada pela temperatura maxima, que não decórre nunca parallelamente a minima. A septicemia deve ser considerada, como um excesso ou falta de defeza do organismo. A origem de uma meningite otogenica chronica intermitente, explica PETZAL, como as "pousées" seguidas e formação de fócos meningiticos circumscriptos no ponto de infecção, isto é, por meio de meningites em placas onde o espaço arachnoidal é fechado por adherencia e cicatrizes. Nas meningites otogenicas das cysternas, cuja origem FREMEL attribue a uma retenção de liquor na cysterna Pons lateralis, produz-se nos primeiros dez dias duradouros symptomas de melhoras, podendo occasionar nos doze dias seguintes, completa paralysia do abducens, liquido turvo, porem fluido, e por vezes, dóres de cabeça. A terceira phase de, mais ou menos, vinte dias, tem o mesmo quadro clinico, mas com estreptococcus no liquido; ao passo que na ultima phase passa aos symptomas geraes de decadencia, nystagmo central e invasão ventricular. Aconteça a invasão ventricular apóz esvasiamento da cavidade do abcesso, nos abcessos do cerebro de origem otogenica, então haverá probabilidade de uma cura (UNTERBERGER); mas, no entanto, se ella se dér durante a existencia do pus sob pressão no abcesso não aberto, o exito letal terá lugar (HERNMANN). O caminho de origem do abcesso temporal otogenico, explica GRABSCHEID, tem lugar num fóco no canto superior da pyramide, originado do orificio de uma otite interna circumscripta da scala tympani, scala vestibulo e dos canaes semi-circulares, com consequencia: abcesso extradural e, mais tarde, abcesso do lobulo temporal. Na meningite a pneumococcus, KOHNER injecta no espaço sob-arachnoideo da espinha Tombar e na cysterna magna, depois de uma lavagem com sôro physiologico, uma mistura de 5-10 cc. de soro-pneumococcus de Felton e Athylhydrokupreina-hydrochlorica. A injecção de sôro poderá ser feita tambem, pela via endovenósa.

O mesmo tratamento, com pouco resultado experimentou nas meningites estreptococcicas com o sôro anti-estreptococcico, bem menos efficaz. A possibilidade da formação de um abcesso de penetração de origem otogeniea. KREPUSCHKA liga aos seguintes fundamentos anatomo-constitucionaes: ao typo de rochedo pulposo (fortemente diploético) com má irrigação sanguinea e lymphatica, que são particularmente sujeito ás infecções; á existencia de cellulas terminaes (da ponta) muito desenvolvidas, ás fendas ano,malas dos ossos assim como as suturas. BEBESI usa para o fechamento das perfurações antigas do tympano, uma bola de algodão embebida em alcool, boricado, que as faziam fechar pela formação de granulações. As necróses osseas, a tuberculóse, a syphilis, as irritações do ouvido interno, mesmo quando não secretem, contra-indicam este tratamento. Os casos typicos de syndrome de Gradenigo mostram, quando a otite aguda ou de uma exacerbação aguda de uma otite chronica, dôres prolongadas na região temporal do mesmo lado, assim como paralysia ou parése do nervo abducens. INNGERT considéra ainda como complicação, a paresia do trigemio ou do occulo-motor, assim como meningite purulenta diffusa com exito letal. Quanto ao tratamento acha INNGERT que a antrotomia e a operação radical não são sufficientes.

Este autor aconselha a labyrinthectomia, ao passo que FRENCKNER e RAMADIER acham que uma intervenção atravez do arco deixado pelo canal semi-circular superior, directamente á ponta da pyramide, e por esse canal curetar a cavidade e estabelecer a drenagem. Quando o syndrome de Manière tambem não é considerado como uma molestia allergica, então pensa VOGEL que a excitação do systema neuro-vegetativo actuaria beneficamente. Para verificar a não existencia da otoscleróse, DEDERLING aconselha encher-se o conducto auditivo externo com mercurio metallico, de modo a fazel-o actuar corno que exercendo uma pressão mecanica sobre o tympano, cadeia de ossiculos e janella oval. Nos que ouvem normalmente, a conducção ossea duplica, ao passo que na molestia de Meniére, ella apresenta-se diminuida. Conducção ossea não monificada falla por uma fixação do estribo, isto é, pela existencia da otoscleróse. Por ultimo aconselha diminuição dos liquidos, comida com pouco sal, massagens, gymnastica, banhos frios, permanencia ao ar livre, irradiações com Finsen, descoberta e tratamento das perturbações endocranicas, das anemias, das molestias cardiacas, da arteriosleróse, da hyper e hypotensão. A néo-formação de ossos incompletos na capsula labyrinthica, demonstram NAGER e MEYER, que a osteomalacia do osso tempóral e a rachitis, consideradas no fundamento, são a mesma molestia. KRAINZ liga a molestia á falta de calcificação do osso néoformado. Tambem no temporal formam-se largos espaços descalcificados, sobretudo nos lugares que reclamam maior funcção, como no canal carotideano, elevação dos canaes semi-circulares, tecto do antro e da caixa do tympano, bem como a parede óssea, do seio sigmoideo. Ao contrario BRUNNEL tem como demonstrado o caracter irritativo da ostites fibrosas do temporal, a chamada molestia de Paget, por meio da infiltração perivascular, em opposição á otoesclerose, o mesmo não acontece nas ostites deformans do temporal, tumores multiplos na medula ossea e no interior da capsula do ouvido interno. Para conhecimento de uma meningite grave, GRANGE examina, quando da existencia de uma labyrintite, o mais rapidamente possivel o liquido racheano. Na labyrinthite serosa diffusa, este apresenta-se hypertenso, claro e sem elementos cellulares. Nesse caso toda intervenção no labyrintho será contra-indicada. Na labyrinthite circumscripta purulenta, a puncção lombar dá liquido claro, contendo porém elementos cellulares. Aqui a operação do labyrintho está indicada antes que appareçam bactérias no liquido. O valor therapeutico da puncção lombar está na diminuição da pressão e eliminação de toxinas e bactérias. No escuro da origem da otoscleróse, traz alguma luz os experimentos em animaes praticados por WEBER, que conseguiu, por meio de uma alimentação calciopriva e onde não existia a vitamina D, em cães, uma forma de otoscleróse typo osteodystrophica fibrosa. Se tambem a pequena motilidade da estribo, que póde chegar a completa immobilidade, indica unia lesão local (MC. KENCIE), então não resará, como observam com razão BEHRENDT e BERBERICH, nenhuma duvida que na otoscleróse, não se trata de uma affecção local da capsula labyrinthica, mas de uma molestia constitucional geral, que indica tambem a diminuição e a direcção acidotica das trocas orgânicas.

Clinicamente Caracteriza-se esta molestia, pelo forte ataque localisado a um ponto de menor resistencia da capsula labyrinthica. GRAHE e GRIEBEL acham tambem que as modificações do sóro sanguineo, no sentido de uma diminuição do contendo de calcio, é factor primacial e responsavel pelo augmento dos depositos de calcio na capsula labyrinthica. WARWICK liga a otoscleróse á perturbações na formação ossea do temporal na vida embryonaria e na infancia. Isso occasiona uma sensibilidade rias cellulas cartilaginosas, que reagiriam ás modificações da quantidade de hydrogenio e de calcio do sangue, como por ex:, nas perturbações endocrinas, a menopausa ou depois de ovariectomia. Daqui considera elle a dieta calcica e de vitamina A e D como medicação etiologica. ROSENFELD pensando ser a otosleróse a osteo-malacia, dá a adrenalina em dóses minimas 1/20 e 2,20 mg., therapeutica essa a que METER recusa efficacia, com o fundamento de que não, é uma falta de ossificação no osso novo que caracterisa a molestia, mas sim unia hypertrophia local de néo-formação ossea com especial augmento de deposito calcico. MUCK attribue a positividade da prova de seu exame pela adrenalina na otoscleróse, á perturbação do tonus ao nivel da arteria carotida e auditiva interna, que são innervadas pelo symphatico.

Uma dieta livre de purinas vegetaes faz com que a flora seja negativa. Ao contrario da otoscléróse, a surdez dos velhos, que se caracterisa pelo abaixamento de parte dos sons altos, é um phenomeno de degeneração da estria basilar na parte cupular da membrana basilar (LEIN). LANGENBECK faz interessante demonstração sobre a audição no barulho. 0 surdo não ouve melhor no barulho, como se acreditava. A sensibilidade ao ruido para os surdos de conducção é pequena, tanto quanto para os de surdez nervosa.. A peiora da audição durante os ruidos tem lugar para dentro do apparelho conductor. Na audição, por occasião dos ruidos de tempestade, não é a quantidade absoluta dos sons audíveis que conta, mas differenças na sensibilidade. Por causa do ligeiro augmento de differença de onda quando da pequena intensidade do som, permanece a audição do surdo quasi sempre, levemente abaixo da audição do normal, no mesmo ruido, o que esclarece a momentanea melhora na audição do surdo. Entre os ruidos do ouvido, differençia-se segundo BARANY, os objectivos, os subjectivos e os objectivo-subjectivos. Os ruido objectivos, por ex., no aneurysma, são audiveis pelo doente e pelo examinador; os objectivo-subjectivos, talvez existam objectivamente, mas são muito fracos para serem percebidos pela ascultação. Aqui pertence o chamado som do estapédio, que tem lugar pela contracção do estribo (stapes) por meio do ramo arterial do massiço, facial.

A surdez funccional, NAUCH classifica de pura hysteria local aguda. A dureza de ouvido profissional tem lugar por meio da acção combinada do ruido e do abalo. WINNIK aconselha por isso, aos que trabalham no meio do ruido, uma defeza por meio de uma camada de feltro contra o abalo, usando bonet, e bola de algodão contra o ruído; mas embora todas essas protecções e defezas prophylaticas, ainda são notadas lesões do ouvido, BIEGLER observa que na Suissa ainda não existe protecção contra lesões do ouvido, na Allemanha só existe para surdezes de gráu elevado. Nas industrias metallurgicas é commum encontrar-se surdez completa. A paralysia facial peripherica deve ser attribuida, seja a uma origem cogenita, seja á um trauma, como fractura do craneo ou do osso temporal com hematoma secundario, seja a acção do frio ou sobre os ouvidos ou sobre as molestias nervosas, como encephalite, nevritre retro-bulbar etc. SARGNON chama a attenção na etiologia traumatica sobre as infecções ligeiras occasionadas pelas lavagens dos ouvidos, aconselha strychnina, diathermia, electrisação, e, para as infecções recentes, a paracenthése; na etiologia nervosa, tratamento antiinfeccioso sem electrisação. JELLINECK obtem por meio de lições systematicas de audição, mesmo para os surdos mudos, melhóras accentuadas da capacidade auditiva, por meio do ensino de attenção acustica e differenciação em quantidade e qualidade. Para finalisar, WARTENBERG descreve um symptoma precoce e sensivel da coparticipação do trigemio, da dura-mater innervada por elle, e do ganglio de Gasser, por meio do augmento da pressão nos tumores cerebraes, isto é, a forte coceira dos meatos nasaes: Pruritus nasi.
M. O. R.

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(*) Transcripto do "Münchner Medizinische Wochenschrift", no. de 12 de Agosto de 1932. Pg. 1334.

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