Versão Inglês

Ano:  1944  Vol. 12   Ed. 2  - Março - Abril - (6º)

Seção: Progressos da O. R. L.

Páginas: 140 a 150

PROGRESSOS DA CIRURGIA PLÁSTICA DA CABEÇA E DO PESCOÇO ATRAVÉS A BIBLIOGRAFIA DE 1943

Autor(es): DR. J. REBELO NETO. (1)

TRABALHOS DE INTERESSE GERAL

A cirurgia plástica é um fator decisivo da reintegração social do indivíduo. Aqueles que procuram o cirurgião plástico, segundo ULLOA, pertencem a duas correntes: 1.°) Quando a alteração física produz um estado mental especial, a sua correção, mesmo parcial, conduz à cura. Esta correção deverá ser praticada sempre. 2.°) O êxito é á exceção, o fracasso a regra. Nunca operar indivíduos desta espécie, sendo preferível enviá-los ao psiquiatra. Em vista da repercussão benéfica das operações corretoras, tanto para o físico como para o estado mental, opina pela maior difusão das possibilidades na nova especialidade, que tanto se destina a pobres como a ricos.

A anestesia de base por via endovenosa merece maior emprego pelos oto-rino-laringologistas. THOMAS estuda os efeitos do thionembutal, que é aplicado nos adultos na dose de 3 cc. da solução a 4%, durante 10 a 15 segundos, repetindo a mesma dose após pequena pausa e incrementando aos poucos, se necessário. Como complicações observou: depressão respiratória, combatida pelo carbogênio, tosse, laringoespasmo, espirros, urticária. As complicações pós-anestésicas foram: depressão respiratória, sono prolongado, combatido com injeções endovenosas de picrotoxina. Conclue ser uma droga excelente mas que necessita de pessoal habilitado para sua aplicação.

LOCCHI e CASTRO comunicam o resultado de inúmeras dissecções do músculo constritor superior do faringe e da observação cineradiográfica do mecanismo de fechamento do faringe nasal na deglutição. Contestam a existência do anel de Passavant e descrevem um feixe constante, palatino, do músculo constritor superior, proveniente da aponevrose palatina.

O angioma congênito da pele, sob as formas capilar e cavernoso mereceu a atenção de JOHNSON e LIGHT, cuja preferência é pela aplicação das agulhas intersticiais de rádio. O combate ás formas malignas, entretanto, no dizer de BYARS, deve ser mais radical, consistindo em ressecção da parte colorida, seguida imediatamente de enxerto de pele sã. Sòmente as formas arteriais são passíveis da irradiação intersticial.

ENXÊRTOS E INCLUSÕES

As perdas de substância óssea do crânio e da face podem ser substituidas por placas metálicas. O tântalo além de bem tolerado, segundo FULCHER, é flexível, maleável, podendo ser adelgaçado pelo martelo e facilmente cortado. Com o tempo o periósteo fica aderente. PUDENZ mostra-se também entusiasta pelo mesmo metal e após várias inclusões em animal, conclue não provocar reação fibroplástica nos tecidos, não prejudica a regeneração óssea, não produz corrosão nem é toxico.

VENABLE e STUCK dão preferência ao vitalio, mesmo na, rinoplastías.

DELGADO refere um caso de reconstituição da região temporo-parietal por meio dessa substância, mas o prazo decorrido é diminuto.

Uma grande perda de substância da região parietal foi obliterada, com excelente resultado pelo auto-enxêrto do osso ilíaco, por LAMBROS.

Como material de enchimento das depressões quer faciais, quer cranianas ou mesmo das cavidades retro-auriculares, sugere PEER a cartilagem reduzida a fragmentas mínimos, observando tardiamente a fusão entre os pequenos pedaços.

No tratamento dos epiteliomas cutâneos, WEAVER assim procede: resseca o tumor pelo bisturi comum e faz o exame histo-patologico imediato pela congelação. Se há forte presunção que a extirpação foi radical, promove a cobertura imediata da área cruenta com enxerto livre de pele total. Na dúvida, entretanto, faz a electro-coagulação e só tardiamente o enxerto livre ou pediculado.

A transferência retardada dos retalhos de pele é cada vez mais utilizada. CANNON, para o preenchimento da áreas cruentas da bochecha, nariz ou abobada palatina, reputa aquêle um excelente método, bem como o dos retalhos prèviamente tubulizados.

FIGI, NEW e DIX, com sua larga experiência, discutem a conduta terapêutica das radiodermites da cabeça, do pescoço e face, preferindo a excisão seguida de enxerto imediato de pele total, nas fases apartadas de reação aguda ou de infecções locais.

Os enxêrtos de tecido dermal têm larga aplicação em plástica, como material de enchimento e de sustentação, para muitos, como CANNADAY, superior à aponevrose.

Os nervos periféricos só devem ser enxertados depois da resecção das áreas cicatriciais e sua substituição por pele sã. LEARMONTH e WALLACE também são calorosos adeptos da sua autonomisação prévia.

Várias tentativas têm sido feitas no sentido de aproveitar o sangue como substância vivificadora dos tecidos. SELDON e YOUNG experimentaram, com resultados muito animadores o efeito cicatricial dos glóbulos sanguineos projetados depois de reduzidos a pó sôbre as feridas atônicas.

O mesmo material, depois de submetido a um preparo prévio pode servir como um aglutinador entre a pele enxertada e o leito receptor. SANO refere dez observações em que a sutura contornante foi dispensada graças àquela substância.

HUGHES publica um trabalho onde submete a apreciação várias substâncias inclusoras como o tecido córneo, marfim, osso de rês e o euxêrto autógeno de osso. Conclue que o osso de rês é o melhor substituto para os euxêrtos ósseos autógenos.

QUEIMADURAS

Embora o emprego do ácido tânico tenha baixado a mortalidade dos queimados de 35,2 a 11,8%, muitas vozes se têm últimamente levantado apontando vários inconvenientes dêsse método.

ERB, MORGAN e FARMER estudam 61 casos fatais de queimaduras, dos quais 41 foram tanados. Dêsses, revelou o exame necroscópico a existência de 25 casos de necrose hepática.

Além disso a tanagem danifica a superfície dos tecidos, preferindo porisso HIRSHFELD, PILLING e MAUN o uso da velha gaze embebida em vaselina. Do mesmo parecer é COPE, que prefere a vaselina boricada, curativo levemente compressivo e repouso.

O recurso das pomadas à base de sulfamida deu brilhante êxito a EVANS e HOOVER, contanto que o cuidado inicial seja revestido do mesmo ritual asséptico de uma operação limpa qualquer.

A substituição da pomada por uma película hidratada proveniente de um derivado hidrofílico de celulose, à qual é incorporada a sulfamida pura ou adicionada de azocloramida foi lembrada por ANDRUS, NICKEL e SCHNELKES.

FACE

Embora ainda escassos, começam a aparecer algumas contribuições com a experiência da atual guerra. CONVERSE insiste que os princípios dominantes da cirurgia de emergência da face devem ser baseados na prevenção e tratamento da deformidade e na restauração da função.

Os ferimentos faciais devem ser suturados imediatamente, evitando o uso de antisséptico prejudiciais à vitalidade tecidular. Ressecar os bordos contundidos, procedendo à sutura, em certos casos suspeitos, sôbre um dreno de gase vaselinada embebida em sulfamida. Pormenorisa a conduta a seguir para cada sítio atingido. Nos ferimentos da região frontal a existência de uma aerocele constitue indicação capital para intervir. A melhor via para a redução das fraturas graves do malar é a antral, combinada com a via externa, sustentando o rebordo orbitário abaixado por uma peça protética fixa aos dentes.

BLAIR, testemunha da Grande Guerra, recorda os pontos cardiais da cirurgia de campo: manter livres as vias aéreas e controlar as hemorragias, não fazer suturas oclusivas no assoalho da bôca, restaurar a posição dos ossos, evitar desbridamento generosos.

Em outra publicação o mesmo A., associado a BYARS, insiste em idêntico ponto de vista, encarecendo o valor do tratamento precoce, antes que o edema venha mascarar as lesões existentes.

SMITH combate o uso imoderado de retalhos faciais ou enxertos livres de pele na face. Muitas deformidades podem ser evitadas por excisões múltiplas ou pelo processo em Z.

A técnica minuciosa que deve presidir à difícil cirurgia dos ferimentos da face é estudada por ULLOA o qual, entre outros pontos interessantes, condena a chamada sutura intradérmica. SANTOS aborda igualmente a questão do tratamento das lesões das partes moles e do esqueleto facial.

COAKLEY e WHITE reúnem 72 observações de fraturas do arco zigomática, permenorisando a sintomatologia, por ordem de frequencia, a etiologia, tratamento e acidentes. De todas as vias de abordagem, preferem a temporal ou a intra-oral, através o antro. E de lastimar que não se refiram aos casos tardios.

PARALISIA FACIAL

O meticuloso trabalho de KETTEL vem trazer à baila o assunto do tratamento da paralisia facial, que o desaparecimento de Duel afastara para um segundo plano. O seu trabalho é de inestimável valor, pois estuda quasi 93 % de doentes entre um total de 264, entre 1 e 32 anos após o aparecimento do mal. Passa em revista todas as modalidades terapêuticas e a sintomatologia, a patogenia, detendo-se principalmente nas paralisias otogenica. Nas paralisias que sobrevêm à otite média supurada, em geral desaparecem após a mastoidectomia, não sendo indicada a manobra descompressiva ao longo do canal ósseo, a menos que a resposta farádica seja negativa. A paralisia que ocorre após a mastoidectomia, mas tardiamente, acarreta grave suspeita de processo inflamatório invasor, estando indicada a revisão operatória. Se a paralisia é devida a uma osteite progressiva, a revisão deve ser executada sem demora, combinando com a descompressão do nervo, especialmente se a resposta farádica for negativa.

McCALL e GARDINER citam três tipos de paralisia: 1) o bloqueio fisiológico do nervo, cedendo em alguns dias; 2) compressão por fragmentos ósseos, provocando degeneração do nervo com regeneração após a remoção do agente compressor; 3) divisão durante a intervenção. Refere um caso dêsse ultimo tipo, operado pelo Ballance-Duel 18 mêses depois do trauma, com recobro integral iniciado 9 mêses depois da intervenção.

NARIZ

Quasi na mesma ocasião, três autores diferentes (BERSON, AUFRICHT, SELTZER) estudando miudamente a rinoplastías, insistem na necessidade de uma cuidada documentação, estabelecendo as regras para a mesma, especialmente a técnica das fotografias.

As correções lobulares exigidas pela depressão em sela do dorso nasal ou pelo sub-septo extremamente curto, são executadas, segundo RIVAS mediante o aproveitamento do material existente na própria pirâmide nasal, consoante os judiciosos conselhos de outros autores. Cita cinco casos bem documentados.

As deformidades recentes de origem traumatica só não devem ser operadas se o edema que as mascara for intenso. Uma vez, porém que este tenha desaparecido, intervir sem demora. SALIN_ GER não costuma operar os septos desviados antes da puberdade. Entretanto, em qualquer idade póde ser praticada uma manobra de tipo ortopédico, sendo econômico nas ressecções.

O tratamento plástico da rinite atrofica foi abordado por MATHEUS que executou em 15 casos a inclusão de vidro elástico porvia sub-mucosa e por BARBOSA, pela mesma maneira, em 10 casos. O pouco tempo decorrido respectivamente de 6 e 10 mêses, não permite tirar conclusões definitivas sôbre o valor do método...

Numa bem cuidada revisão bibliográfica, NEW e FOSS estudam a questão dos tumores do nariz c da garganta. DAVIS, sôbre assunto idêntico conclue que os epiteliomas baso-celulares são caracterizados pela conexidade, progressão lenta e ausência de metastases. A extirpação, quando tentada deve ser o mais radical possível. Nas lesões precoces e pouco adiantadas, o melhor meio de cura consiste na excisão e reparo plástico. Nos casos de recorrência tardias e repetidas, com considerável perda de tecido, preferir a prótese.

0 primeiro caso de renuncia de líquido cefalo-raquidiano ocorrido na Argentina é publicado por DICKMANN, o qual conseguiu a cura do doente, tendo operado por via fronto-parietal.

Registramos dois casos de rinofima, o de WOLFE e o de SODRE F°, ambos operados pela decorticação. Discute o primeiro a possível influência do hormônio sexual e deficiência da vi- tamina C.

BÔCA

A reconstrução do lábio inferior foi estudada em dois trabalhos argentinos - o de IVANISSEVICH, CANONICO, ITURRASPE e HERMIDA, que preferem o método francês e o de MAZZINI, que elegeu o de Gillies.

VIANNA aborda também a questão, opinando pelas técnicas de Serre-Malgaigne, Estlander e Bruns-Szymanowski.

As grandes perdas de substâncias da bochecha, destruindo a comissura são corrigidas por MacFEE mediante uma técnica muito mutiladora, deixando enormes cicatrizes em toda a hemi-face.

SEMINARIO escolheu como tênma a frequencia, sintomatologia, prognóstico e tratamento do noma, baseado em 108 observações, com 50% de morte.

MANN, orientado por Johow, de quem é discípulo, elaborou bem feita tése, sôbre o tratamento da fissura congênita da abobada palatina, referindo sua experiência sôbre o push-back de Dorrance, primeira maneira.

Êste último A., em associação com BRANSFIELD, divulga o seu de há muito esperado trabalho, sôbre as modificações da técnica primitiva, tornando-a muito mais aceitável.

FONAÇÃO

WHITAKER, numa meticulosa; exposição estuda a anatomia, fisiologia, patologia da voz, detendo-se nos problemas da voz cantada.

FROESCHELS resume mais uma vez as suas idéias sôbre a higiene da voz, aconselhando para as vozes hiperfuncionais a correção pelo método masticatório.

VOELKER em dois trabalhos estuda a foliação defeituosa encontrada em mais de dois mil indivíduos, aludindo à vantagem da correção precoce em incidência das anomalias fonéticas entre 101.020 pessôas. Entre várias conclusões, condena as operações contra a "língua presa", por inúteis.

FIORINI faz ressaltar a importância da intervenção cirúrgica precoce e os exercícios fonéticos também precoces, se deseja obter resultados razoáveis com os fissurados.

A influência hereditária da surdo-mudez foi bem patenteada na observação de CHRISTOPH, tendo encontrado cinco irmãos afetados.

MAXILARES

A imobilização da mandíbula fraturada é um problema de solução difícil e para o qual o tratamento proposto por Barrett e MacDomell veiu simplificar sobremaneira. Assim ficou demonstrado no caso de ORSI.

Interessante modificação introduzida na técnica daqueles autores foi a proposta por PINCOCK, graças a um aparelho que permite orientar com facilidade a penetração dos arames de Kirschner.

Os traumatismos graves da mandíbula estão bem estudados por KAZANJIAN.

O mordex apertus em adultos só póde ser corrigido mediante operação cirúrgica. THOMA descreve minuciosamente o seu processo, onde a osteotomia é feita em forma de Y, precedida pela confecção dos aparelhos contensores.

O osteocondroma da apófise coronoide provoca a limitação dos movimentos masticatórios, sendo patenteada pelo estudo radiografico da região. A osteotomia da parte afetada, como no caso de SHACKELFORD e BROWN, termina pela cura integral.

A osteite fibrosa do maxilar superior exige a extirpação total do tumor. A cavidade resultante foi obliterada por FOX e TAGLIA por meio de iso-enxêrto de cartilagem.

IVANISSEVICH apresenta um conjunto de 30 casos em que fez com sucesso a reimplantação de dentes ou a sua substituição por dentes de cadáver.

OLHOS

Quando o canal lacrimal está destruido, é possível reconstruí-lo por meio de um enxerto de mucosa bucal envolvendo uma sonda finíssima introduzida num tunel aberto prèviamente no sitio normal (GREY).

A confecção de uma cavidade para conter a prótese ocular é as vezes bem difícil. BERENS consegue aumentar o fundo de saco inferior, dissecando a pálpebra inferior e forrando com um retalho de mucosa conjuntival retirado da parte superior.

A ptose congênita da pálpebra superior é corrigida por ZENO por meio de uma ressecção elíptica de pele da pálpebra superior e sutura em avanço do plano muscular.

Os traumatismos do olho e pálpebras são estudados por KIRBY e TOWN incluindo as queimaduras, lacerações, ectrópio e coloboma.

ORELHAS

A atresia congênita do conduto auditivo mesmo quando operada em adulto, pode ser coroada de exito, redundando em positiva melhora da audição, como da observação de
WOODRUFF.

A técnica será a mais simples possível, como aconselham COHEN e FOX e executada antes do 3.° mês de vida.

A um defeito do pavilhão, corresponde muitas vezes um defeito do ouvido médio ou do ouvido interno. Assim ocorreu no caso de KELEMAN, onde só houve parada parcial de desenvolvimento em algumas partes.

O hemangioma do pavilhão foi observado num homem de 19 anos por WEAVER, e curado por meio da ligadura do ramo auricular da arteria temporal superficial e da auricular posterior.

Numa observação de CARDOSO essa manobra não bastou, recorrendo às injeções esclerosantes e, finalmente à ressecção parcial do pavilhão, com excelente resultado cosmético.

A calcificação do pavilhão, afecção bastante rara foi objeto de um artigo de DWIGGINS, bem documentado com as fotografias do paciente e das imagens radiograficas.

NOTAS

GRIFFIN oblitera as fistulas retro-auriculares por meio de um retalho muscular destacado em leque do músculo temporal.
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(1) Membro da Academia Nacional de Medicina. Chefe da Secção de Cirurgia Plástica do Serviço de Oto-rino-laringologia e Cirurgia Plástica da Santa Casa de São Paulo (Dr. Mario Ottoni de Rezende).

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