Versão Inglês

Ano:  1944  Vol. 12   Ed. 2  - Março - Abril - (5º)

Seção: Notas Clínicas

Páginas: 130 a 139

OTITE MÉDIA AGUDA COMPLICADA DE MASTOIDITE MASCARADA PELA SULFANILAMIDOTERAPIA. (1)

Autor(es): J. E. DE REZENDE BARBOSA (2)

Clínica de Ouvido, Nariz e Garganta da Sta. Casa de Misericordia de S. Paulo
(Serviço do Dr. Mario Ottoni de Rezende)

OBSERVAÇÕES CLINICAS

1° Observação: R. J., 29 anos, branco, brasileiro, solteiro (Ficha 2.342 - Hospital Municipal). Examinado em 11-8-330.

Após forte resfriado, sentiu violentas dores no ouvido direito, começando o mesmo a supurar no sexto dia. Fez uso de alcool e um outro remédio que lhe foi indicado, não obtendo melhora, razão pela qual procurou este serviço.

Exame: ligeira atrofia nasal bilateral. Péssimo estado dentário. Amigdalas palatinas pequenas, cripticas, com depositos pultaceos. Conduto auditivo externo direito obstruido por grande quantidade de pús, perfuração anterior da membrana timpanica, dor à pressão forte da mastoide, de maior intensidade na ponta.

Tratamento e evolução: tratando-se de um caso de otite média aguda recente, com boa drenagem, instituímos tratamento conservador e não pedimos qualquer estudo radiografico das mastóides. Descongestionante e anticéptico nas fossas nasais, sol. de alcool salicilico a 2% no ouvido, calor local e sulfanilamida (prontosil) na dóse de 0,50 de 4 em 4 horas.

Perdemos de vistas o paciente desde 11 de agosto.

Três meses e meio após, em 27 de novembro, volta o paciente à consulta queixando-se, há cinco dias, de dor na região retro-auricular direita. Conta-nos então que não procurara mais a clínica em agosto por ter o ouvido secado e desaparecidos praticamente todos os sintomas clinicos da otite supurada. Tomara cerca de 20 comprimidos de sulfanilamida (10 gramas).

Ao novo exame notamos: ausencia de secreção no conduto auditivo externo direito, sem queda ou infiltração de suas paredes. Membrana timpanica com muito pouca significação: sem brilho, ligeiramente espessada, Schrapnell injetada. A inspeção notamos discreto abaulamento na parte alta da mastoide, devido a edema, com região do antro dolorosa á pressão. Audição conservada dentro de um limite proximo ao normal em relação a percepção da vóz conversada. Interessante, o Rinne com 256 d. v. conservava-se indiferente mas o Weber lateralisava para o lado doente. A audiometria (Fig. I) verificou-se discretíssima queda na percepção sonora à direita, por igual em relação ao campo auditivo, de uma maneira mais acentuada na zona média onde alcança de 15 a 20 decibels de intensidade. Uma hipoacusia de tipo condução praticamente desprezível. Radiografia das mastóides (Figs. II e III): "fóco destrutivo extenso abrangendo todas celulas posteriores da mastoide direita. Desaparecimento da pneumatização das celulas periantrais."

FIGURA I - GRAFICO: AUDIOGRAMA

Operado de mastoidectomia direita em 2-12-39, sob anestesia geral pelo balsoformio. Logo ao primeiro golpe de goiva salta pús cremoso, esverdeado, sob pressão. Mastoide quasi toda destruida, sendo a exenteração das celulas executadas a cureta. Exposição do seio sigmoidêo que se apresentava de aspéto e coloração normais. Na região retro-sinusal encontramos enorme zona de destruição óssea sobre a meninge da fossa posterior, de superficie granulosa. Limpeza e exposição larga da mesma. Pesquisa e abertura ampla do antro. Agua oxigenada, soro fisiológico, ponta de gaze iodoformada e agrafes de Michel. Colheita de material para exame bacteriologico que revelou: "Cultura: proliferação de um estreptococo com caracteres morfológicos e culturais do estreptococus mucosus".

Exatamente um mês após o paciente obteve alta, curado.

2.ª OBSERVAÇÃO: M. M., 32 anos, branca, brasileira, solteira (Ficha 29.993 - O. R. L. Sta. Casa de S. Paulo). Examinada em 15-10-43.

Queixa e duração: nesses últimos dias vem sofrendo de sensação de ouvido cheio, à esquerda, hipoacusico, com zoadas e latejamento discreto. Nega temperatura.

H. P. M. A.: há pouco mais de um mês, no decurso de um resfriado, sofreu de otalgia esquerda cerca de seis dias seguidos. Não supurou o ouvido nem a hipoacusia foi acentuada. Como tratamento fez aplicações diárias de raios infra-vermelhos e cataplasmas de anti-phlogistine localmente no ouvido esquerdo, sulfatiazol (tiazamida) na dóse de 0,50 de 4 em 4 horas. Com esse tratamento cederam todos os sintomas iniciais, tendo passado relativamente bem durante um mês.

FIGURA II - MASTOIDE D / FIGURA III - MASTEOIDE E



FIGURA IV - MASTEOIDE E / FIGURA V - MASTEOIDE D

Exame: discreto edema da mastoide esquerda, com dôr à pressão forte das regiões do antro e ponta. Ausencia de secreção no conduto auditivo externo, bem como de queda de sua parede postero-superior. Membrana timpanica congestionada, principalmente com infiltração da Schrapnell e cabo do martelo. Hipoacusia, tipo condução, à esquerda.

Radiografia nas mastóides (Schüller bilateral) Figs. IV e V: "mastoide esquerda de estrutura pneumática, com luminosidade diminuida e ausencia de trabeculado intercelular. Sinais evidentes de mastoidite esquerda."

À esta altura recebemos ordens formais do Dr. Mario Ottoni de Rezende, Chefe da clinica, nesses termos: "opere a paciente, pois trata-se de um caso de mascaramento pelo sulfatiazol."

Operada de mastoidectomia esquerda, em 18-10-41, sob anestesia local com sol. de novocaina a 1 % mais adrenalina milesimal e sedol prévio. Ausencia de qualquer coleção sub-perióstica. A trepanação da cortical externa saltou pús sob pressão, espesso. Zonas de fusão no trabeculado ao fiado de zonas objetivamente com osso são. Esvasiamento sistematico, sendo as celular da ponta as mais tomadas. Antro exposto, alargado e cure- tado sem dificuldades. Sangramento pequeno. Agua oxigenada. Cristais de sulfanilamida dentro de toda cavidade. Gaze iodoformada no conduto e ponta de gaze na cavidade operatoria. Agrafes de Michel. Internada. Retirada da ponta de gaze 48 horas após, com alta hospitalar. Sem qualquer lavagem antissética da cavidade operatoria a paciente obteve alta, curada, 18 dias após.

As duas observações que acabamos de apresentar demonstram a possibilidade de uma sulfanilamidoterapia mal conduzida alterar a evolução de uma otite média aguda, mascarando uma complicação mastoidéa. De outro lado, deixam claro, tambem, que, estabelecida uma conduta conservadora no tratamento de uma otite média aguda pelos sulfoconjugados, o especialista deverá rodear-se de uma série mínima de requisitos indispensáveis ao bom controle da evolução clínica, tais como sejam o estudo radiografico constante do osso temporal, o repouso hospitalar ou domiciliar durante o tratamento, certos testes de laboratorio que indiquem a crase sanguinea, o teor tle substância, ativa circulante, a função dos emunctórios, tudo isso ao lado de uma dose adequada e suficiente de sulfoconjugados, selecionada de acordo com a qualidade do germe, idade, peso e tolerância de - cada indivíduo. Balanceados todos esses elementos ou pelo menos o uso de doses adequadas e durante um período mínino de tempo útil, auxiliado por um controle radiografico repetidas vezes durante o evoluir da administração da droga, então, nessas condições, a sulfanilamidoterapia torna-se arma valiosa no tratamento da otite média aguda e suas complicações. Desconhecidos esses fatores, usada empiricamente, essa moderna arma terapeutica poderá tornar-se ineficiente e perigosa.

Nas linhas seguintes resumiremos os tópicos mais interessantes de alguns trabalhos de autores norte-americanos que trataram detalhadamente do assunto.

De acôrdo com as estatísticas de PRINCE FOWLER JOR., com material colhido durante os anos de 1936 e 1937 no Hospital Presbiteriano de New-York, o estudo bacteriologico das otites médias agudas revelou que as mesmas apresentam aspectos bacteriológicos bem variáveis. O estreptococo hemolítico foi o agente mais frequente, seguindo-se o estafilococo aureus e o pneumococo. Verificou-se, tambem, ser muito comum a combinação do estreptococo hemolítico com o estafilococo. A estatística de PAGE, no Manhattan Eye, ear, throat Hospital de New-York, para os anos de 1933 e 1934 é mais ou menos identica à de FOWLER JOR., com a diferença da grande incidência do pneumococo tipo I. PAGE usa técnica singular e mais apurada, pois faz a cultura da propria faca de paracentese além de uma cultura suplementar da trompa de Eustachio.

HADJOPOULOS e BELL, ainda recentemente lembrados pelos especialistas da Mayo Clinic, WILLIAMS e colaboradores, consideram dois modos de infecção do ouvido médio: um pelos aeróbios e outro pelos anaeróbios. Os primeiros alcançam o ouvido médio atravez a luz da trompa, infectando as câmaras do ouvido médio, mas tudo isso dependendo da quantidade de oxigênio ambiente, que poderá diminuir acentuadamente quando a mucosa inflamada obstruir a trompa. Esses autores entretanto acreditam e pensam ter demonstrado que, contrariamente às noções clássicas, o processo mais comum de invasão do ouvido médio depende dos anaeróbios que alcançam o ouvido médio atravez dos vasos linfáticos sub-mucosos da trompa de Eustachio. Esses germes, em vista de multiplicarem-se em atmosfera muito pobre de oxigênio, são os responsáveis por processos infecciosos mais perigosos da caixa e mastóide.

Independentemente da especie microbiana em jogo, o processo anatomo-patologico que se segue, com pequenas variações, é mais ou menos uniforme: 1) em defesa à agressão microbiana a rede vascular do muco-periosteo da caixa do timpano e celulas mastóideas dilata-se com edema consequente; 2) segue-se uma infiltração leucocitaria do muco-periosteo que, de acordo com PRINCE FOWLER JOR. (cit. ant.), processa-se da seguinte maneira: inicialmente com uma alta porcentagem de polimorfonucleares neutrofilos e grande células migrantes, os assim denominados monócitos, seguindo-se um aumento em fibroblastos. Concomitantemente processa-se um aumento no número de capilares e de pequenas arteriolas e venulas. Presumivelmente, diz aquele autor, verifica-se, também, um aumento nos linfaticos, mas esses ainda não foram demonstrados no osso temporal. 3) As celulas migrantes, bem como os polimorfonucleares, ao lado do líquido de edema e de algum sangue, transformam o líquido coletado de seroso para francamente purulento.

Desta fase então em diante, em que marca o limite de um processo flegmonoso e um processo francamente purulento, inicia-se a fase compressiva, destrutiva. A primeira fase caracterizam se por intensa irrigação e bom volume de oxigênio; a segunda é de circulação cada vez mais deficitária e, usando força de expressão, com anoxemia local.

A descrição da fase seguinte a tomamos de GILMORE : "A rapidez com que essas diferentes fases se sucedem e a quantidade ele líquido presente dependem da virulência do organismo invasor", e, achamos também, das capacidades atuais imunobiologicos do paciente. "A pressão produzida por esse material purulento induz à necrose e destruição da mucosa, mucoperiosteo e trabeculas ósseas das celulas mastóideas. O epitelio destruido é substituido por tecido de granulação, infectado em seu local de origem. A tromboflebite retrograda das pequenas veias da mastoide ocorre inicialmente ou tardiamente na evolução da infecção e mais tecido necrosa-se por irrigação sanguínea insuficiente. A periodicidade da formação de coágulos infectados é um fator na produção de uma mastoidite ele tipo hemorrágico ou coalescente."

"A evolução desse processo patologico, e, em casos favoraveis a cura, é uniforme atravez das celulas mastóideas e cavidade timpanica. A resolução é acompanhada pela organização de tecido de granulação e crescimento de osso. Nas crianças jovens a pneumatização inhibe-se. A vascularização da região sempre sofre, e infecções subsequentes são passíveis de uma evolução mais severa".

Existe um ponto de vista comum entre inúmeros especialistas, de todas nacionalidades, que, apesar-de brilhantes estatísticas de serviços bem organizado sobre a eficiência dos sulfoconjugados no tratamento da otite média aguda, a sulfanilamidoterapia póde produzir uma mudança nos sinais e sintomas clínicos familiares na evolução de uma otite média aguda e suas complicações, e, portanto, na evolução da mastoidite.

A sintomatologia de uma mastoidite aguda sob essas condições terapeuticas está sujeita a variações, dependentes dos germes presentes e da quantidade de sulfanilamida administrada. A velocidade da infecção é retardada e o quadro clínico torna-se mais ou menos identico à mastoidite devida au pneumococo tipo III. A quiescência dos sinais clínicos dá a impressão de que o processo infeccioso encontra-se debelado, mascarando sua evolução e fornecendo-nos uma errônea sensação de segurança. Está ausente aquela sintomatologia clara que indica a necessidade de uma intervenção cirúrgica. A operação tornar-se-á então necessária, diz GILMORE, com muito menos sintomas e sinais do que aqueles que estão presentes nos casos de mastoidites cirúrgicas não alterados pela administração dos compostos sulfanilamidicos.

O proprio KOPETZKY, em seus comentários anuais, falando a respeito da ação mascaradora das sulfanilamidas sobre a evolução das otites agudas, diz que a sua experiência o levou, nesses últimos anos, a operar individuos com sinais clínicos muito menos típicos e sérios que aqueles familiares em uma mastoidite não enfluênciada pela sulfanilamidoterapia prévia.

Diz ainda KOPETZKY que se torna urgente uma nova concepção de indicação operatória de mastoidites em casos sob tratamento pelas sulfanilamidas. Torna-se necessária uma revisão na interpretação dos dados fornecidos pelo laboratório clínico, como uma leitura diferente dos clichés radiográficos, especialmente na parte que diz respeito ao estudo da descalcificação das trabeculas ósseas intercelulares, indicando a pobreza da circulação local.

A sintomatologia clínica difere bastante da classica. Em primeiro lugar é a atenuação de todos sintomas agudos, iniciando-se pelo diminuição ou desaparecimento da secreção logo após a administração da droga.

A membrana timpanica apresenta-se espessada, sem infiltração e abaulamento típicos. Sem perfuração com secreção pulsatil. O mais comum é uma congestão isolada da Schrapnell.

O conduto auditivo, como aconteceu em nossos dois casos, não apresenta infiltração ou queda típica da parede posterior.

A audição levemente tocada, mas não em tal gráu ou com alguma característica qualitativa que por si só indique manobra cirúrgica. Em um de nossos pacientes a curva audiometria indicou uma hipoacusia de condução desprezível, não ultrapassando 20 decibels de intensidade na zona média, em inteiro desacordo com o extenso fóco de destruição das celulas mastoidéas.

Dôr e sensibilidade da mastóide muito variáveis, coincidindo, às vezes, com estado tóxico inerente à propria sulfanilamida.

A temperatura, como são unânimes todos autores, inexistente ou irregular, gráu estes que não nos conduz a pensar em qualquer complicação séria, sendo nesses casos levada mais em consideração como uma reação alergica devido à droga. MAYBAUM aconselha mesmo como test, descontinuar a administração da droga durante alguns dias afim de verificar se o estado sub-febril era devido à sulfanilamida e se os sintomas sofrem um recrudescimento.

Quanto ao quadro sanguineo mais confusos são ainda os resultados nos pacientes sob a ação da sulfanilamida. A leucocitóse com desvio para a esquerda, caracteristicos de uma infecção ativa, poderá faltar. Existindo leucopenia com anemia correrá por conta da droga.

O estudo radiografico, parece-nos, será um dos dados mais importantes. A alteração na densidade da mastóide aos raios X, a descalcificação dos septos intercelulares, elementos esses estudados comparativamente com radiografias anteriores, transformam-se numa, das chaves de diagnostico e prognostico cirúrgico do caso.

Acrescentamos que todo paciente com otite média agúda supurada ao iniciar o tratamento pelos sulfoconjugados, em doses adequadas, deve submeter-se ao exame radiografico do temporal em posições bilaterais comparativas e repetidas vezes durante a sequência do tratamento.

A explicação dessa ação inhibidora da sulfanilamida é dada de diferentes modos. Entretanto, podemos resumi-los assim: uma, incapacidade da própria droga, mesmo em doses adequadas, de frenar a actividade dos germes patogênicos nos fócos mastóideos, surgindo então fócos insuspeitos no meio de tecido cicatricial, verdadeira mastoidite latente apta a entrar em atividade, bem como contemporaneamente a sulfanilamida acarreta uma perda da imunidade natural ao germe causador da doença, voltando o mesmo ao primitivo estado de virulência desde que o teor do sal cáia a um baixo nível da concentração no sangue. E o laboratório nos ensina que os animais tratados com sulfanilamida não possuem mais a capacidade biológica de produzirem anti-corpos protetores contra a infecção estreptocócica.

LOCKWOOD, citado e transcrito no trabalho de MAYBAUM e colaboradores, estudou exaustivamente a questão do mecanismo de ação das sulfanilamidas, explicando a ação de maceramento dessea droga em certas infecções. Em resumo, temos: o nitrogênio é essencial à vida de muitos organismos patogênicos. Já foi provado que muitas bacterias são incapazes de destruir a molecula protéica afim de obter o azoto tão necessário ao seu metabolismo. Certas bacterias quando cultivadas em meio proteinado, como a albumina do ovo, morrem a não ser que se ajunte ao caldo proteinas já digeridas, tais como peptonas ou produtos peptonados. Esses produtos peptonados existem em quantidade no pús e tecidos humanos necrosados. De outro lado, LOCKWOOD demonstrou que pequeníssimas quantidades de peptonas ou produtos peptonados retardam a atividade bacteriostática da sulfanilamida. Daí a pouca ou nenhuma ação das sulfanilamidas sobre as lesões com fócos de necrose, por exemplo os abcessos. Ao contrário, nas lesões difusas, flegmonosas ou bacteriemicas, onde existe profusa circulação sanguinea, as sulfanilamidas operam milagres, tais como na erisipela, fleimões, estreptocócicas difusas, etc.

NOTAS

PRINCE FOWLER JOR. - Diseases of the middie ear. Medicine of the ear - Nelson loose leaf - 1939. Pags. 137-204.
HADJOPOULOS, L. G. and BELL, J. W. - Direct versus intermediate pathways in infections of the mastoid. Arch. Otolaryng. 25:601-617 - (June), 1937.
WILLIAM, BROWN, HERREL and RALPH - Sulfonamide therapy for acute otitis media and mastoiditis. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology 50:336-348 (June), 1941.
GOODLATTE B. GILMORE - Acute mastoiditis masked by treatment with sulfonamide compounds. Clinicopathologic considerations. Arch. Otolaryng 37:785-788 (June), 1943.
SAMUEL J. KOPETZKY - Purulent otitis media, mastoiditis, sinus thrombosis and suppuration of the petrous pyramid. Arch. Otolaryng, 312:962-993 (November), 1940.
MAYBAUM, SNYDER and COLEMAN - Experientes with sulfanilamide therapy for otogenous infections. With special referente to masking of clinic course. Arch. Otolaryng. 30:557-575 (October), 1939.

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(1) Apresentado à Secção de O. R. L. da Associação Paulista de Medicina em 17-2-44.
(2) Adjunto

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