EL APORTE RADIOLOGICO AL DIAGNOSTICO DEL CANCER DE LARINGE
Autor(es): -
DO COMITÉ LATINO AMERICANO PARA EL ESTUDO DEL CANCER LARINGEO
Secretaria: Mercedes, 1223 - Montevideo
Em primer lugar debemos recordar que no se debe pedir a la radiología el diagnóstico de cáncer de la laringe.
No podemos hacer radiológicamente el diagnóstico de 19 naturaleza de un proceso.
Lo que se le debe pedir al examen radiográfico es otra cosa: la topografía, extensión y profundidad de un proceso que el clínico, ya supone que es un cáncer por el exame clínico y confirmado por la biopsia.
También puede suceder que el clínico, observe por el espejo laríngeo, una tumoración lisa sin alteraciones en la mucosa y que clínicamente no puede resolver sobre su naturaleza, ya que no encuentra mucosa enferma para hacer la biopsia. En estas condiciones la radiografía puede resolver el problema, mostrando que se trata de un gran saco aéreo: laringosele. Pero éste es el caso excepcional, lo frecuente es que el clínico se halle frente al primer caso y desee estudiar la extensión y profundidad del proceso.
La arquitectura laríngea se presta muy bien para el estudio radiológico ya que está compuesta de elementos de distinta densidad.
l) Esqueleto óseo cartilaginoso.
2) Partes blandas.
3) Cavidades aeriformes.
La vision que tine el clínico de la laringe es la que ve a través del espejo, como si miráramos por el extremo de un tubo, y la que puede deducir a la palpación.
a) La radiografía aporta una gran contribución al estudio de la laringe al mostrarla en su proyección lateral en toda su extensión. La superficie de la mucosa endo-laríngea que corresponde principalmente a la parte anterior, queda impresionada como una línea nítida que reproduce los detalles anatómicos de las valéculas, epiglotis hasta la comisura y línea subglótica anterior.
En esta proyección, quando una lesión infintrante o vegetante está implantada en las partes anteriores de la laringe, ya que en la parte posterior es excepcional la sombra tumoral aparece en relieve sobre la superfície o extendiéndose en profundidad con toda la claridad.
b) La tomografia nos da la imágen de frente com características de simetria que son perfectas, nos muestra las cuerdas vocales y banda con toda nitidez, y por lo tanto la noción del lado de la lesión, su extensión y profundidad.
La superfície de la mucosa endo laríngea queda impresionada marcando una línea sinuosa que reproduce, los detalles anatómicos bien conocidos.
Con esta técnica, cuandu una lesión está implantada en la pared lateral, de la endolaringe, si es vegetante la sombra tumoral aparece en relieve y si es infiltrante se extiende en profundidad con toda nitidez.
Es importante destacar que estas técnicas tienen cada una su indicación bien precisa y si bien puede ser conveniente haver histemáticamente la placa lateral y la tomografía no siempre son necessarias las dos.
Por ejemplo: los tumores correspondientes a la parte superior ele la epiglotis, de su cara laríngea y repliegue glótica anterior, puede ser suficiente la placa lateral; en cambio lo que corresponde a la glotis es necesario emplear la tomografía.
Para poder llegar a una mejor precisión vamos a detallar cuales son las posibilidades que la radiografía puede dar al clínico frente a un tumor de la laringe.
Por razones de orden práctico dividiremos a la laringe en las tres partes bien conocidas:
1) Región supra glótica.
2) Región glótica.
3) Región subglótica.
No entraremos en detalle en cuanto a la limitación de cada una de ellas recordando que corresponde a la glotis solamente la cuerda vocal.
1) En la parte de la región supra glótica tenemos en primer lugar epiglotis.
El clínico que ha visto por el espejo que existe un cáncer de la epiglotis, confirmado por la biopsia, le interesa de manera fundamental para el tratamiento:
a) La propagación del tumor en profundidad.
b) La propagación del tumor en extensión descendente.
a) La propagación en profundidad nos la dará la proyección lateral, la que es suficiente. Esta nos mostrará la invasión del espacio pre-epiglótico en distintos grados: hasta el ligamento tirohioideo o hasta el hueso hioides o valécula o base de lengua.
La clínica por si sota-.puede tener dificultad para resolver en um primer grado la propagación en profundidad en esta región. La consecuencia importante que se desprende de la radiografía, suando se realiza esa propagación es la de que es necesari haver una laringectomía agrandad-a con espacio pre-epiglótico, hueso hioides y base de lengua o bien que el caso es inoperable.
También la radiografia nos podrá mostrar en los casos de tumor de la cara laríngea de la epiglotis la existencia de un cráter que invade el espacio pre-epiglótìco y entonces las posas probabilidades de ser tratado por los Rayos X.
b) Un tumor de la cara laríngea de la epiglotis, cuando es muy vegetante no permite al clínico ver por el espeso su extensión descendente y controlar el polo inferior del tumor. Y esto es un punto importante para los que tienen tendencia a la cirugía parcial, ya que les permitirá hacer una intervención con conservación de las cuerdas vocales.
La radiografia estudia-este problema en la proyección lateral.
La tumor infiltrante o vegetante de la cara laríngea de la epiglotis muestra irrelularidades en la conocida línea oblícua que está bien representada en la placa lateral y sie esas irregularidades descienden hasta el pié de la epiglotis. La radiografía nos dirá si se extiende el tumor hasta la comisura anterior, no modificándola.
La radiografía nos muestra pues si hay separación de esta línea oblícua de la cara anterior del cartílago tiroides.
En esás condiciones se podrá apreciar cómo el tumor se extiroideo. Esta técnica complementa, con gran ventaja, los datos que gectomía parcial del tipo horizontal con conservación, por lo tanto, de la voz y de la respiración-por vías naturales.
2) Parte media. En esta parte, desde el punto de vista radiográfico, podemos estudiar, no solo la glotis, sino también los ventrículos especialmente.
Aqui en esta, zona, se debe usar sistemáticamente la tomografía porque nos muestra dos distintos planos bien separados y nos evita la interposición de la sombra, que puede provocar el cartílago tiroideo; Esta técnica complementa, con gran ventaja, los datos que ofrece la proyección lateral. Se estudiará en esta zona, repetimos, el cáncer de la cuerda vocal y de ]os ventrículos. Su extensión en profundidad y especialmente la extensión descendente hacia la subglotis.
En el ventrículo su extensión en profundidad puede ser también muy útil. Además existe un tipo de cáncer glótico anterior donde la radiografía es fundamental.
La proyección lateral de estos casos presta una gran utilidad. Se trata de un tumor cuyo crecimiento intra-laríngeo llega a ser muy pequeño, propagándose rápidamente havia afuera con invasión del cartílago tiroides, pudiendo ser interpretado como un tumor primitivo de la glándula tiroides. La radiografía lateral nos mostrará, en estos casos, como está destruido el borde anterior del cartílago tiroides cuando el tumor hace su invasión en esta zona y da lugar a la imagen "en pico de loro" formada por el fragmento que aún queda del borde anterior y el borde inferior del cartílago en su parte anterior.
Lo interesante en estos casos, es que la biopsia puede ser negativa repetidas veces y la radiografia será la que mostrará la extensión y tipo del proceso.
3) Parte inferior o subglótica. Los tumores de esta zona o sea los subglóticos:
a) anterior.
b) lateral.
c) posterior.
a) Anterior. La línea traqueal anterior se confunde con el ligamento crico-tiroideo del conocido espacio claro triangular. Cuando existe un tumor a ese nivel, esta línea es desplazada hacia atrás y ocupando, según su desarrolo parte do todo el espacio claro. Cuando el tumor se extiende hacia arriba desvia la línea oblícua de la epiglotis que termina en la comisura. Lo que se observa muy frecuentemente en estos casos, dado lo avanzado del proceso, cuando el enfermo consulta al especialista.
b) Lateral. El subglótico lateral se puede apreciar también como el anterior simplemente en la radiografía lateral. Pero es indudable que puede ser ocultado, cuando no está muy desarrollado hacia abajo, por la densidade del cartílago tiroideo, especialmente en la zona que más nos interesa o sea el borde inferior. La tomografía nos lo pondrá bien en evidencia mostrando toda su extensión hacia arriba y hacia abajo.
c) Posterior. El cáncer subglótico posteriores muy excepcional y se confunde con el espesamiento de tas partes blandas prevertebrales, gotera faringo laríngea.
Como conclusión de esta regián que nos interesa, diremos que em tos casos de cáncer subglótico anterior usaremos la radiografía lateral y en los cánceres subglóticos lateral preferimos la tomografía.
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