Versão Inglês

Ano:  1951  Vol. 19   Ed. 1  - Janeiro - Abril - (3º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 13 a 27

A CHAMADA "PARALISIA DOS DILATADORES" E SEU TRATAMENTO CIRURGICO. OPERAÇÃO DE WOODMAN (*)

Autor(es): DR. PAULO MANGABEIRA-ALBERNAZ (**)
DR. LUIZ GASTÃO MANGABEIRA-ALBERNAZ (***)

Quer na Europa, quer na América, é questão na ordem do dia a da paralisia bilateral das cordas vocais em adução. Multiplicasse nas revistas especializadas as publicações referentes a esse assunto, e procura-se dia a dia trazer inovações e modificações ao tratamento cirúrgico da temivel complicação.

Entre nós, o assunto está até agora em branco. Conhecemos de narração um único caso observado e tratado pelo assistente da Clínica, chefe do Serviço de Endoscopia Peroral, Dr. José Augusto de Arruda Botelho, em que este fez, vai para uns dois anos, com resultado apreciável, a operação de King. Isto justifica fazermos a publicação do caso por nós observado e tratado, precedendo-a de estudo critico do assunto, focalizando-lhe várias peculiaridades.

Devemos, de início, chamar a atenção para a confusão terminológica existente no problema. Falam uns em "paralisia dos dilatadores", outros em "paralisia bilateral dos recorrentes", outros em "síndrome de Gerhardt", outros em "paralisia dos abdutores". Não se pode negar a existência destas entidades, mas elas não significam a mesma coisa. Acresce que a maioria dos casos de "paralisia dos dilatadores" observada e operada é consecutiva a operações sobre a glândula tireóide. Não é possível admitir que se trate, nesses casos, de paralisia dos recorrentes, não só porque a secção destes nervos não determina o quadro mórbido que recebe o nome de "paralisia dos dilatadores", como porque, na totalidade dos casos (pode-se dizer quase com certeza) não foram os recorrentes lesados nos seus troncos. Chamar à manifestação de "paralisia dos dilatadores" é outro erro, pois se secionarmos os ramos nervosos que o recorrentes envia aos únicos músculos dilatadores, os cricoaritenoideos posteriores ou postiços, ou se destruirmos estes músculos, não conseguiremos reproduzir a imagem laringoscopía do que a clínica designada pelo nome de "paralisia dos dilatadores". A paralisia, isolada destes músculos não poderia tambem, em nenhuma hipótese, ser realizada por meio da secção ou do esmagamento dos recorrentes, nem do próprio espinal (XI.º par) que, como se admite atualmente, é o responsavel exclusivo pela motilidade da laringe.

Acresce que, como é de conhecimento geral, o jogo dos gonzos da laringe - as cartilagens aritenóides - faz-se principalmente pela ação de dois grupos de músculos. Um grupo, puxando as apófises vocais das aritenóides para dentro, cerra a glote: são os constritores, ou adutores, dos quais os principais são os crico-aritenóideos laterais, direito e esquerdo. Outro grupo, atraindo as mesmas apófises para fora, abre a glote: são os adutores ou dilatadores. Se as cordas vocais se apresentam paralisadas em posição mediana, tanto pode isso ser devido à "paralisia dos dilatadores", como à contratura, espasmódica ou não, dos crico-aritenóideos laterais. De sorte que não é razoável dar ao quadro clínico o nome de "paralisia dos dilatadores". Gerhardt descreveu em 1863 o conjunto de sintomas decorrente da paralisia mediana das cordas, e daí o nome de "síndrome de Gerhardt" dado ao conjunto sintomático.

Fica assim bem claro que a paralisia mediana (ou em posição mediana) das cordas vocais não deve ser designada por "paralisia bilateral dos recorrentes", "paralisia dos dilatadores" "paralisia dos abdutores". Quando muito, pode ser admitida a designação "síndrome de Gerhardt".

Krainz foi um dos que se surgiram contra atribuir a síndrome à paralisia dos dilatadores. Partindo da hipótese de que o estado das cordas era devido, não à paralisia dos cricoaritenoideos posteriores, mas à contratura do ariaritenoídeo transverso, fez em três doentes a extirpação deste músculo por meio da laringoscopia em suspensão, obtendo a cura dos pacientes, isto é, conseguindo a fixação da corda vocal em posição de abertura.

Entre nós a paralisia mediana das cordas é rara - Um de nós, trita e um anos de clínica, apenas a observou por três vezes. Mais rara ainda é a post-operatória, de que apenas vi um caso, a ser adiante exposto.

Na Europa e na América, a frequência é relativamente grande, sobretudo no tipo consecutivo às grandes intervenções sobre a glândula tireóide. Scheicher, em 1019 operações de bócio, diz que foram observadas paralisias duradouras do recorrente em 1,37% dos casos. As paralisias são 8 vezes mais frequentes nas re-operações, onde se encontram 10% de paralisias permanentes. De 5667 bócios operados até 1931, apenas em um caso houve necessidade de traqueotomia e por edema subglótico. Em 331 re-operações verificaram-se 110 casos (33,2%) de paralisia unilateral e 11 (3,3%) de paralisia bilateral.

Nos casos que pudemos encontrar na literatura universal no que diz respeito ao tratamento operatório da paralisia, encontramos cerca de trezentas observações de paralisia bilateral, na quase totalidade consequentes à tireoidectomia.

Parecerá, à primeira vista, que seja o fato devido a imperícia operatória. Lembraria antes de mais a frase -de Crile em sua afamada monografia: "The prevention of abductor paralysis has little to do with a knowledge of anatomical landmarks. Every student of surgery knows where these nerves are".

A lesão do recurente ou do laríngeo superior ou mesmo de filetes nervosos destinados a esse ou àquele músculo, nem sempre é vista ou percebida. Casos há na literatura (Hoover), em que, vindo o doente a falecer, a necroscopia, feita com todo cuidado, demonstrou que o recurrente estava intacto e perfeito. De outras vezes, o simples trauma causou a paralisia. Lemaitre relata o caso de um paciente em que, durante a operação, ao ser ligada uma arteríola, manifestaram-se sintomas de paralisia (rouquidão imediata, falta de ar). A pinça foi retirada imediatamente, e a voz se normalizou no momento, mas isso não impediu que se apresentasse, depois, paralisia definitiva.

As vezes a paralisia começa a esboçar-se horas (até 30 horas) depois da operação. Em geral, porém, é imediata, e surge com o doente ainda na mesa operatória.

As síndromes paralíticas da laringe podem ser classificadas em três tipos diferentes:

1- A paralisia em abdução, paralisia fonatória, com as cordas largamente separadas e sem possibilidade de aproximação. É a "síndrome de Ziemmsen" - laringoplegia em abertura.

2- A paralisia em abdução de média intensidade, paralisia respiratória, com as cordas razoavelmente aproximadas e sem possibilidade de aproximação maior, com evidente dificuldade respiratória. É a "síndrome de Riegel" - laringoplegia em abertura, também.

3- A paralisia em adução, paralisia respiratória. É a "síndrome de Gerhardt" - laringoplegia em oclusão.

O que diferencia a "síndrome de Riegel" da "síndrome de Gerhardt" é que, naquela, não há mais movimentação, ao passo que nesta existe ainda uma adução parcial, que permite a voz. Daí já se conclui - o que Sébileau acentuou em seu magistral estudo - que a paralisia não se caracteriza por posição rigorosamente mediana das cordas vocais. Há sempre espaço maior ou menor entre as duas cordas e há restos de energia muscular capazes de fazer com que elas se aproximem, o que ainda mais corrobora a negação de paralisia dos músculos abdutores. Parece, de-fato, é que sua capacidade funcional está sobrepujada pela dos constritores em contratura.

A separação das duas cordas paralisadas varia. Daí o fato de certos doentes entrarem em dispnéia tal, que a traqueotomia de urgência se impõe. Em outros casos, o doente respira relativamente bem, mas é sujeito a crises de sufocação por espasmos (outra prova a favor da contratura dos constritores), mórmente durante o sono. Como o acentuou Hoovel, o doente ressona tão alto, que pode ser ouvido a grandes distâncias, e, em alguns casos, chegou-se a supor que os pacientes estavam morrendo. No nosso caso, a paciente morava numa casa térrea. Por duas vezes o guarda noturno acordou a família julgando tratar-se de alguem que estivesse em agonia. Ao entrar no hospital, teve de ser posta em quarto isolado e se ouvia o ruido respiratório no outro pavilhão, separado do primeiro por distância superior a cinquenta metros. A enfermeira declarou-nos que o ruído parecia o urro de um bicho.

Está em franca evidência a terapêutica cirúrgica da chamada "paralisia dos dilatadores". As revistas da especialidade publicam com frequencia artigos sobre o assunto, e já foi êle escolhido para tema de relação ao congresso de 1951 da Sociedade Francesa de Oto-rino-laringologia.

Os processos cirúrgicos são numerosos, sinal de que ainda não se chegou ao método ideal. Entretanto, já alguns deles satisfazem plenamente, e seus resultados são seguros. É claro que, no caso, o que se tem em primeiro lugar, em mira é assegurar a respiração e, por conseguinte, a vida. Mas isso deve ser feito também com outra preocupação: a de garantir a voz. Não fosse assim, a traqueotomia resolveria o problema.

A história da cirurgia da "paralisia dos dilatadores" é muita curiosa, porque se baseia em processo semelhante, observado no cavalo. Em geral, como consequência de uma doença infecto-contagiosa grave - o mormo, o cavalo é assás frequentemente atacado de uma laringoplegia, designada em veterinária pelo nome de "pieira" ("cornage" em francês). Esta afecção é muito semelhante à verificada no horfiem. De 1834 a 1905 os cirurgiões veterinários tentaram a cura do mal pela extirpação da aritenóide, substituída posteriormente, após os estudos de Williams (1906) pela ventriculectomia ou arrancamento da mucosa do ventrículo. Em 1910, o Prof. Hobday publicou um trabalho, baseado em mais de dois mil casos, em que vários animais, alguns de alto preço, foram sal, vos por esse método.

Os laringologistas procuraram utilizar o mesmo método no homem. Daí nasceram a aritenoidectomia, a ventriculectomia e as várias técnicas de fixação da corda vocal à parede laríngea - as cordopexias.

Como já vimos, as paralisias da laringe não podem ser simplesmente enquadradas nas secções do recorrentes ou do espinal, de sorte que os métodos que visam a sutura término-terminal dos nervos; os que visam a sutura do nervo recorrentes ao glossofaríngeo, ao espinal ou ao hipoglosso; a neurotização de músculos da laringe ou sua sutura a músculos outros extrínsecos, inervados por outros nervos que não o espinal: - além de, na quase totalidade dos casos, não terem dado resultado, foram definitivamente postos à margem na cirurgia laringológica.

No momento presente, a cirurgia da paralisia dos dilatadores obedece a pouco mais de 25 processos diferentes, que podemos classificar do modo seguinte:

A) Processos que visam a re-ativação do músculo paralisado - 1) Amersbach, 1922; 2) Marschik, (*) 1922; 3) Chiari e Stoupka 1926; 4) King I, 1939; 5) Perello, (*) 1949.

B) Processos que visam a fixação lateral da corda vocal (cordopexias) -

I) Por deslocamento na comissura anterior: 1) Molinié (*) 1913; 2) Hansberg, 1913; 3) Trotter-Irwin Moore, 1923; 4) Soyka, (*) 1925.

II) Por deslocamento na comissura posterior -

a) Com extirpação completa da arítenóide : 1) Ivanoff, 1911; 2) Kelly, 1941; 3) Orton, 1943; 4) Thornell, 1948.

b) Com extirpação completa da aritenóide e ressecção de músculos: 1) Lore, 1936.

c) Com extirpação completa da aritenóide e ressecção da corda vocal: 1) Baker, 1916.

d) , Com extirpação parcial da aritenóide: 1) Wittmaack, 1930. 2) Woodman, 1946.

e) Com extirpação parcial da aritenóide e ressecção da corda vocal: 1) Weingärtner, 1920; 2) Hoover, 1932.

f) Com deslocamento da aritenóide: 1) King I, 1940.

g) Com conservação da aritenóide: 1) Payr (*), 1915; 2) Wilms, (*) 1920; 3) Streissler, 1923; 4) Dahmann, 1926; 5) Fierro (*), 1946; 6) Rebattu, Martin e Schmitt, 1948.

h) Com extirpação dos músculos paralisados ou dos em estado de contratura - 1) De Quervain (*) 1920; 2) Réthi, 1922; 3) Krainz, 1939.

i) Com conservação total e retração cicatricial por cautériocautério: 1) Kefler, 1915.

(*) Os métodos assinalados com asterisco ou não deram resultado, ou não foram empregados e apenas sugeridos.

Os processos atualmente mais usados são os de King, Kelly, Woodman, Thorneli, nos Estados Unidos; de Rebattu, em França; de Réthi modificado, na Itália e na Alemanha.

Desses métodos, uns utilizam a via externa (King, Kelly, Wodman); outros, a via externo-interna (tireotomia - Rebattu, Réthi); outros a via interna, endoscópica (Thornell).

A tendência, pelo menos nos Estados Unidos, é pelos processos que visam a aritenóide.

Quem primeiro lembrou a aplicação da aritenoidectomia no homem, para o tratamento da chamada "paralisia dos dilatadores", foi Capart fils, em 1908. No mesmo ano, lembravam Rabot, Sargnon e, Barlatier a possibilidade da aritenoidectomia sub-côndrica, que não chegaram a fazer, porque a ocasião não se apresentou. Só em 1911, Ivanoff realizava, pela primeira vez, a operação, com resultado satisfatório.

Dos métodos ora mencionados, pareceu-nos teóricamente o mais preciso o de Woodman, cuja técnica original é a seguinte.

1.ª fase - Traqueotomia, sempre abaixo do segundo anel, quatro semanas pelo menos antes da operação principal. A traqueotomia visa, em primeiro lugar, dar ao doente respiração ampla, melhorando-lhe a resistência. Em segundo lugar, deixar em repouso absoluto o órgão vocal. Em terceiro, preparar a via para a anestesia.

2.ª fase - Estudo minucioso das funções glandulares endocrínicas, mormente da tireóide e das paratireóides. Preparo para a operação principal: vacinação com vacina antipiogênica polivalente e, na véspera da intervenção, penicilina, 50.000 unidades de 3 em 3 horas. Preparo cirurgico comum: tempos de coagulação e de sangramento, dosagem da glicose e da uréia sanguíneas.

Anestesia de base, com 0,20 a 0,30 de nembutal na véspera e na manhã da operação. Injeção de 1 cc. de escofedal Merck ou sedol uma hora antes da intervenção. Anestesia geral oxigênio-éter pela cânula traqueal. Anestesia por infiltração do nervo laríngeo superior e da região a ser operada.

1.º tempo - Incisão retilínea ao longo da borda anterior do esterno-elido-mastoídeo, desde a borda superior da cartilagem tireóide á borda inferior da cricoide.

2.º tempo - Descoberto o esterno-cleido e retraído para trás, exposição, por dissecção romba, da borda posterior da cartilagem tireóide, e da articulação crico-tireóidea com corno inferior, ponto de reparo da maior importância.

3.º tempo - Incisão, de cima abaixo, do pericôndrio da tireóide, incluindo o corno inferior. Descolamento do pericôndrio com o constritor inferior, partindo do lábio posterior da incisão.

4.º tempo - Disjunção da articulação do corno inferior cone a cricoide. Incisão no pericôndrio da parede lateral da cricóide, prolongada para o alto até a cartilagem aritenóide.

5.º tempo - Incisão e descolamento do pericôndrio da cartilagem tireóide na borda posterior. Com um afastador de gancho, colocado na borda posterior da tireóide, tracioná-la para diante e para cima, afim de deixar a descoberto a zona da articulação crico-aritenóidea. Incisão e descolamento progressivo- e cuidadoso do pericôndrio da aritenóide. Terminado o descolamento, abrir a articulação com a cricóide.

6.º tempo - Passar uma ligadura na parte média da aritenóide e luxá-la lateralmente, expondo destarte, a apófise vocal.

7.º tempo - Tomar de um fio de categute cromado n. 0, atraumático (agulha muito pequena e muito curva, e perfurar a apófise vocal, evitando cuidadosamente a mucosa de ser atingida, e incluindo fibras dos músculos tireo-aritenóideo e do vocal.

8.º tempo - Ressecar toda a cartilagem aritenóíde com exceção da pequena parte não articular da apófise vocal.

9.º tempo - Trazer o fio ao corno inferior da tireóide e atálo a este. Neste momento, o endoscopistas introduz o laringoscópio, e.vê-sé a corda está em abdução. Será então feita a amarração ao corno inferior, e a sutura reforçada por outra no corpo do músculo esterno-elido-mastoídeo. Se a amarração ao corno inferior baixar, muito o nível da corda vocal, faz-se um orifício na cartilagem, e por ele será passado o fio.

10º tempo - Repor o constritor inferior no lugar com pontos separados. Sutura da pele e. dreno de Penrose. Sonda alimentar. Como tratamento post-operatório, insistir no emprego da penicilina. Para retirara cânula, aguardar que todo sinal de reação inflamatória endo-laringea tenha desaparecido. Obliterar a cânula com rolha várias horas no dia e, logo que o doente estiver respirando com segurança, retira-la definitivamente.

Passemos agora a expor o nosso caso.

Observação - Benedita F., preta, com 27 anos, solteira, brasileira, residente em Campinas, apareceu no ambulatório da Clínica Otorino-laringológica do Hospital da Santa Casa, no dia 25 de. Julho de 1949, queixando de não poder dormir direito, pois ressona muito e sente dificuldade em respirar.

Narra que foi operada de um bócio não muito grande a 18 de Julho de 1943. por conseguinte há 6 anos. Apuramos que a intervenção foi feita sob anestesia local e foi uma tireoidectomia sub-total.

Mal acabou a operação, ainda na mesa, verificou estar muito rouca. Declara ter sido sempre sadia antes da operação e que o bócio, que não a incomodava, havia aparecido na infância.

Após a operação, emagreceu muito (perdeu 15 quilos), sentia-se muito cansada, incapaz de retornar ao trabalho caseiro, e passou a ter ataques de sufocação que não eram muito intensos, mas eram constantes. Por espaço de um ano esteve muito rouca. Não podia conciliar o sono por causa da falta de ar e de dores de cabeça. Acabava, por fim, dormindo, mas ressonava de tal modo, que por duas vezes o guarda noturno acordou sua família supondo estar alguem à morte.

Exame especializado - Conchas nasais grandes, intumescias; pequena espinha de septo à esquerda. Dentes em bom estado de conservação. Amígdalas pequenas, engastadas, pilares anteriores muito congestos. Gânglios cervicais palpáveis.

Laringe - Mucosa rubra. Cordas em adução quase total. A fonação, encontram-se na linha média, permitindo voz clara.

Exame geral (Dr. J. E. Teixeira de Camargo) - A inspeção física revela as particularidades inerentes aos indivíduos extremamente emagrecidos. O exame particular dos aparelhos circulatório, digestivo, hemo-linfopoético, urinário, genital, nervoso, nada acusou digno de menção. Nada no aparelho respiratório inferior. Radiografia do pulmão: aspecto normal. Exame do escarro negativo para bacilos alcool-ácido-resistentes. Eletro-cardiograma normal.

Exame endocrínico (Dr. J. E. Teixeira de Camargo) - Tireóide. Metabolismo de base dentro das cifras normais - 8,7%, sob o padrão de Boothly e Sandiford (aparelho Mc Messon). Colesterol 186 mgrs. % (processo de Grigant - n = 160 a 200 mgrs.%). Sinais da, tríade de Merseburg, ausentes; sinal de Pierre Marie, ausente. Sinais oculares, ausentes (Moebius, Grape, Stellwag, Jelineck, Dalrimple, etc).

Paratireóide - Ausência de sinais semiológicos de disfunção dessa glândula. Cálcio (no soro), processo de Halverson e Bergeim: 11,36 mgrs.% (n = 3 a 4 mgrs.%).

Hipófise - Radiografia: Sela turcica pequena com as apófises clinóides anteriores e posteriores aconchegadas em ponte. Pneumatização da lâmina quadrilátera. Seios esfenoidais normais Hipófise enclausurada.

Acido úrico (cujo valor na semiologia epifisária foi exaltado por Goldzieher) (no soro), pelo macro-método de Folin: 3,2 mgr.% (n = 2 a 4,7 mgrs. %). Metabolismo de base: - 8,7%. Outras provas funcionais não foram feitas, por desnecessárias.

Pâncreas insular - Ausénciade glicosúria. Glicemia em jejum, micro-método de Folin: 1,03 grs. por mil (n = 10,7 a 1,05 grs. por mil).

Ovários - Menstruações normais quanto ao intervalo, quantidade e duração. Nada refere para esse lado. Desnecessárias, por isso, as dosagens de hormônios.

Suprarrenais - Caliemia: 8,6 mgrs. % (lumetron, n=14 a 18 mgrs. %) ; natriemia: 336 mgrs. % (Kramer-Tuthill, n=330 mgs. %) Dr. Monteiro Sales). A prova epinefrina-eosinófilos acusou insuficiência do bloco hipófiso-córtico- suprarrenal. Se o fato se prende a insuficiência primária pre-hipofisária córticotrófica ou a secundária córtico-suprarrenal, só poderia ser restabelecida com a aplicação do hormônio córtico-trófico-hipofisário (ACHT), que infelizmente não foi possível obter. Pressão arterial (Tycos) M 10, Mn 7.

Ausência de hipertrofia do tinto.Glândula pineal não calcificada. Ausência de sintomas dependentes de tumores da pineal.

Em conclusão: Dos exames nada de valor pode ser emprestado ao aparelho endocrínico, em relação com o caso. Muitos dos sintomas se enquadram na insuficiência córtico-suprarrenal.

Aparelho sanguíneo - Hemácias 3.800.000; hemoglobina 10 grs. ; valor globular 0,9. Leucócitos 11.000; neutrofilos segmentados 45%; n. bastonetes 2%; eosinofilos 23%; basofilos 1%; linfócitos 20%; monócitos 9%.

Tratamento - Em vista de a doente estar emagrecida (35 k.), incapaz de executar qualquer trabalho, e a sua respiração à noite ser tão ruidosa que era ouvida a mais de 50 metros, foi indicada, em primeiro lugar a terapêutica geral. A paciente recebeu substancias anti-anêmicas - extrato hepático, ferro, arsênico, em doses elevada. Um mês antes de ser operada, vacina antipiogênica em dias alternados.

A 10 de Março de 1950, traqueotomia baixa com anestesia local. Após a operação foi logo instituito o u:.o da penicilina na razão de 100.000 u. de 3 em 3 horas. Com esta operação a paciente melhorou muito e pouco depois tinha ganho 6 quilos de peso.

A 8 de Maio de 1950 sofreu a operação de Woodman.

Anestesia de base com nembutal (0,30) na véspera à noite e na manhã da operação, duas horas e meia antes desta. Já vinha, 244 horas antes, recebendo 100.000 u. de penicilina de 3 em 3 horas. Meia hora antes da intervenção, uma ampola de escofedal Merek. Anestesia por infiltração com novocaina a 0 gr. 50% com sulfato de potássio e adrenalina. Anestesia geral éter - oxigênio, pela cânula trapeal.

Operação do lado esquerdo. A técnica operatória foi praticamente igual a de Woodman. Apenas devemos acentuar que o descolamento do pericôndrio da aritenóíde requer muito cuidado e exige o emprego de ruginas muito delicadas. Empregamos a de Rollet para o saco lacrimal, mas pode ser usada a de Killian para o septo nasal.

Chamamos ainda a atenção para um acidente que d'ora avante faremos propositadamente. Ao descolar, sob o pericôndrio, a aritenóíde, foi isto feito com tanto cuidado que, ao fazer a tração para deixar in situ a apófise vocal, esta acompanhou o resto da cartilagem. Foi, pois, realizada a aritenoidectomia total. Estava, entretanto, bem visível a inserção do tíreo-aritenoídeo, de sorte que a agulha foi passada com segurança e sem interessar a mucosa. Quer nos parecer que a extirpação total deve dar resultado mais seguro do que a sub-total.

Julgamos que a fixação (Ia apófise vocal ao corno inferior deve baixar, na maioria dos casos, o nível da corda, motivo pelo qual resolvemos, de antemão, recorrer ao emprego de um orifício na asa da cartilagem também francamente a favor desta técnica. Usamos, para esse fim, a trefina ocular de Elliot. O aparelho permite, quase sem traumatismo, obter-se um orifício circular perfeito, que pode ser colocado à altura irais conveniente.

Uma vez posta a sutura, foi feita a larnigoscopia direta (Dr. L.G.M.A.). A corda estava discretamente puxada pelo seu extremo posterior para o lado operado. Acliamos que não se devia exagerar o repuxamento, dando-nos por satisfeitos cota o resultado obtido. De-certo, após a retração cicatricial, esta abdução aumentaria o necessário, ao passo que, se fosse aumentada desde logo, talvez não se conseguisse resultado vocal satisfatório. De-facto, ao cabo de uma semana, a abertura era ideal, e a voz não se alterou, melhorando dia a dia.

A operação determinou grande reação inflamatória com edema gelatinoso e equimose, até da valécula esquerda. A doente não aceitou nem água por 36 horas, sinal de que a sonda alimentar, pelo nariz ou pela bôca, deve ser sistematicamente empregada.

O resultado foi o melhor que se poderia esperar, e, a nosso ver, foi além da espectativa mais optimista. Ao examinar-se a laringe (3 de Julho), a corda esquerda está branca, sem nenhuma irritação, em posição de abdução normal. A corda direita, ria linha média (aparentemente). Quando a doente fala, nota-se qualquer movimento, mais da falsa corda do que da verdadeira, irias fraco. A doente pode, porém, executar perfeitamente seu serviço de empregada doméstica.

A cânula traqueal foi obliterada com uma rolha de cortiça, a princípio por horas, depois durante dias, e por fim retirada definitivamente a 20 de Junho. Podia, entretanto, ter sido tirada 30 dias após a intervenção. Clerf, em seus casos, fez a retirada da cânula rio 5.º dia, no mínimo, e no 90.º, no máximo.

A paciente reputa-se curada e acha a voz melhor do que antes da operação, o que é corroborado pelas enfermeiras do hospital.

A indicação operatória depende da intensidade e frequência dos espasmos e da deficiência respiratória, mas não se pode deixar de dar a maior atenção ao tempo de paralisia. Clerf, que talvez seja no momento quem maior experiência possui desta cirurgia - baseada em 32 casos no primeiro trabalho, e 66 no último, deste ano - acentua que, em suas observações, a duração da paralisia após a tereoidectomia (60 casos tiveram esta origem) variou de 1 a 24¹/2 anos. A operação não deve ser realizada antes de um ano, pelo menos, após o inicio da paralisia. Há casos, como o de Hoover (caso 4), em que a cura se processou espontaneamente de um lado, vinte meses após a intervenção causadora da paralisia. Disso se conclui que, a menos que se manifestem distúrbios respiratórios graves, a operação fixadora não deve ser feita antes de ano e meio após o aparecimento da paralisia. Chevalier Jackson já extipulara, na criança, um período de espera de ano e meio a dois anos, para a operação corretora.

Escolhemos o método de Woodman porque pareceu a nós o mais prático. Em estudo muito recente, Lynch relata sua observação em 12 casos nos quais usou as técnicas de Kelly, de Woodman e de Thornell, concluindo: "Nas operações por via interna, obtem-se resultado vocal tão bom ou melhor do que pela via externa, mas o resultado respiratório não é tão bom; por esse motivo, como o objetivo principal é conseguir espaço respiratório adequado e, secundariamente, bom resultado vocal, prefiro a externa e especificamente a técnica de Woodman".

SUMÁRIO

A chamada "paralisia dos dilatadores" é uma das questões atuais da laringologia. Por este nome se entende a paralisia das duas cordas vocais em posição mediana. Designa-se por "paralisia bilateral dos recorrentes", "paralisia dos dilatadores", "paralisia dos abdutores", e "síndrome de Gerhardt". Só este nome pode ser conservado.

É um fenômeno de observação relativamente rara. Sua frequência tem alimentado com a cirurgia da tireóide. Scheicher, em 5667 bócios operados até 1931, não encontrou um único caso. Em 331 re-operações foram, porém, observados 11 (3,3%). Na literatura especial encontraram-se umas 350 observações de "paralisia dos dilatadores", consecutivas a tireoidectomias.

Há três tipos de laringoplegia bilateral: 1) a síndrome de Ziemmssen, paralisia em abdução, paralisia fonatória; 2) a síndrome de Riegel, paralisia intermédia, paralisia fonatorias e respiratória; e 3) a síndrome de Gerhardt, paralisia justa-mediana, paralisia respiratória.

Dentre os processos para a cura da chamada "paralisia dos dilatadores", deixando de parte as suturas término-terminais, as anastomoses nervosas, a neurotização muscular, etc., que talham na quase totalidade dos casos, há cerca de 30 métodos diferentes, cuja finalidade é a fixação de uma ou de ambas as cordas vocais à parede ou às paredes laríngeas. Desses métodos os atualmente mais usados são os de King, Kelly, Woodman, Thornell, nos Estados Unidos; de Rebauti, na França, de Réthi modificado, na Itália e na Alemanha.

O método, que teóricamente parece mais prático, é o de Woodman. Foi o empregado no caso relatado neste estudo, mas com uma modificação: a extirpação da aritenóide foi completa. Parece também mais racional, afim de fixar a corda vocal à parede, fazer sistematicamente um orifício na cartilagem tireóide, em vez de tentar a fixação no corno inferior. Desta sorte, não há perigo de ser modificado o nível da corda, o que, quando acontece, prejudica o resultado vocal.

No caso relatado, a doente, cuja paralisia datava de seis anos, não podia exercer qualquer ofício. Com a operação ficou, porém, completamente curada: respiração normalizada e voz melhor do que qualquer espectativa fazia prever. Há mais de seis meses retornou a trabalhar como doméstica.

BIBLIOGRAFIA

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77 WOODWARD, F. D. - Discussão ao trabalho de Woodman 75.

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(*) Trabalho apresentado à Secção de Oto-rino-laringologia da Associação Paulista de Medicina, sessão de 17 de Agosto de 1950.
(**) Professor de Clínica Oto-rino-laringológica da Escola Paulista de Medicina (S. Paulo) ; professor de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Campinas (Universidade Católica de S. Paulo) ; oto-rino-laringologista-chefe do Hospital da Santa Casa de Campinas.
(***) Assistente extra-numerário da Clínica Oto-rino-laringológica (Departamento de Endoscopia Peroral, Serviço do Dr. J. A. de Arruda Botelho) da Escola Paulista de Medicina; assistente de Anatomia da Faculdade de Odontologia, de Campinas; oto-rino-laringologista do I.A.P.C. e o.-r.-1. adjunto do Hospital da Santa Casa, Campinas.
(*) Consulte: P. Mangabeira-Albernaz. Sintomatologia das paralisias combinadas dos quatro últimos pares cranianos. Arquivos Brasils. de Medicina Tunho 1921 ou Clínica Oto-rino-laringológica (Estudos e Observações), Cia. Estelar Campinas, 1933, p. 3.

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