ENDOCRINOLOGIA E OTO-RINO-LARINGOLOGIA - Estado atual da questão.(*)
Autor(es): DR. MARIO OTTONI DE REZENDE
Recordemos, de inicio, que existem glandulas cuja secreção desagua no exterior, glandulas cujo produto final derrama-se na corrente sanguinea e, alem destas, glandulas mixtas gozando destas duas propriedades em conjunto. Não trataremos, hoje, senão daquelas que excretam para a corrente circulatoria e, como natural, das do tipo mixto exo e endoexcretoras, destas só a parte endocrina será estudada.
Convem resaltar as funções glandulares dirétas: funcções metabólicas quimicas, de analise e de sintese, de que o figado é tipo analisando as protides e fazendo a sintese da glicose, etc.; funcções metabolicas físicas, assim as glandulas endócrinas que gosam de propriedade fixadora: o fígado, ainda, fixando as protides heterogêneas, os polipeptídios, os aminoácidos, etc., a cortex supra-renal nas quais os grãos lipóidicas são fixadores toxicos; funcções metabólicas dinamitas que representam as funções mais comuns das glandulas vasculares internas e que atuam sobre o desenvolvimento, sobre o crescimento e vitalidade dos tecidos, dos testiculos, ovarios, tiroide, timus, hipofise, enfim sobre a morfogenese geral, etc.
Alem destas funções dirétas, encontraremos outras ligadas ás relações interglandulares, que podem ser realisadas por intermedio de influencias nervosas, e tambem, por meio da secreção de substancias excitantes. Representam as funções glandulares indirétas. Essas substancias excitantes são os hormônios, cujo exemplo típico é representado pelo hormônio hipofisario, que, excitando o ovario, produz a foliculina ou a luteina. Estas substancias têm grande analogia com as vitaminas - é assim que um milésimo, de ração de vitamina antiescorbútica, é insuficiente para impedir a falta de vitamina C. Um centésimo de miligrama, de vitamina lipossolúvel A, é bastante para impedir a nevrite beriberica num rato e para cada 100 gramas de peso de animal etc.. Muito embora sendo doses bem pequenas, elas são suficientes para garantir o equilibrio nutritivo.
Até que ponto podem estas substancias serem comparadas aos hormonios? O hormonio, diz Fiessinger, "é um elemento humoral intermediário que põe em conexação dois orgãos, que desperta ou ativa uma função visceral, a vitamina é um fator acessorio da alimentação, é a substancia que completa a eficiência de um regime equilibrado. Não ha analogia entre as duas substancias senão no caracter microscópico de sua dose ativa. São diferentes em seu modo de ação, em seus fins e em seus efeitos".
Referindo-se a questão das interdependências funcionais entre as diversas glandulas endocrinas, Fiessinger as divide em interdependencias simultaneas, interdependencias sucessivas e, finalmente, interdependencias antagonistas.
Como simultâneas cita a estreita colaboração que une, no desenvolvimento e na morfogenese, o corpo tiroide, o baço, a supra-renal e a hipofise posterior, vindo mais tarde as glandulas genitais e no equilibrio glicemico, o pancreas, o baço, o figado e a medula supra-renal.
Entre as sucessivas menciona a relação que liga a hipofise anterior com as glandulas genitais, e o corpo tiroide com o ovario.
Tambem as interdependências antagonistas podem ser observadas nos casos em que uma função é impedida por uma outra função. Adrenalina e insulina, a primeira inibe a glicolise e provoca uma hiperglicemia ás expensas do glicogenio hepático, ao passo que a segunda ativa a glicolise e ocasiona hiperglicemia sem aumentar o glicogenio hepatico.
Não é possivel função fisiologica de um orgão sem que a de um outro orgão de que é dependente fique prejudicada. Haja visto um caso de sindrome adiposo genital ocasionado pela degeneração do lobo posterior da hipofise, em que a atrofia genital e uma obesidade com infantilismo são as consequencias.
O estado hormonico permanente da nutrição é produzido por estas interdependencias endocrinas. Pode-se afirmar que as glandulas endocrinas constituem a ligação estável entre a personalidade organica e psiquica. Um acordo é necessario entre elas para manter este equilibrio permanente. São as conexões nervosas que completam este acordo, assim a tiroxina e a adrenalina agem como excitantes do simpatico e do mesmo modo o sistema nervoso age sobre o funcionamento glandular.
Entre as glandulas endocrinas de importancia clinica podemos citar: a hipofise, a tireoide, as suprarenais, o pancreas, os testiculos, as paratireoides e o timo. Cada uma destas glandulas secreta um ou varios hormônios que têm ação sobre outros orgãos e sobre o metabolismo, estimulando-os ou inibindo-os.
A hipofise é a glândula mestre que estimula e controla todas as outras, seu lobo anterior secreta dois hormonios: a pitressina e a pitocina; a primeira influencia a circulação sanguinea, a respiração e o metabolismo dos açucares, atuando, tambem, sobre os rins e intestinos; a segunda tem um efeito ocitócico. O seu lobo posterior secreta cinco hormônios: o somatotropico, ou do crescimento; o tirotropico, ou estimulador da tireoide; o mamotropico, ou lactogeno; o adrenotropico, estimulador da cortex e da medula das supra-renais; o gonadotropico, ou que atua sobre o estimulo dos testiculos, e, alem destes, outros hormonios afetando o metabolismo dos hidratos de carbono, das gorduras e proteinas.
O hormonio da tireoide é a tiroxina que estimula os processos oxidativos e afeta o crescimento por intermedio da secreção do iodo.
As supra-renais, produzem, pela sua parte medular a adrenalina, sendo que o hormônio de sua cortex ainda não foi isolado. Ainda é obscura a função fisiologica da adrenalina.
A insulina é o hormônio do pancreas, sua acção é a de diminuir o assucar do sangue e facilitar seu deposito, no fígado e musculos, sob a forma de glicogênio.
O ovario secreta o estrogenio que afeta o ciclo menstrual. O corpus luteurn produz a progestina que é necessaria á gravidez.
O androgeno é produzido pelos testiculos e sua ação é ainda incerta.
Estes conhecimentos gerais eram, naturalmente, necessarios para conhecermos as desordens produzidas, sobre a intercorrelação das funções glandulares endocrinas; pelos desvios patológicos. Ainda devemos, ao de leve, estudar os diversos sindromes básicos de lesões, nas diversas glandulas endocrinas, por hiper ou por hipofuncionamento das mesmas, alem daqueles em que a afecção, direta ou indirétamente perturbe o equilibrio funcional de outra ou de outras glandulas correlatas.
Haja visto, segundo Fiessinger, uma degeneração aguda da capsula supra-renal ocasionando sua insuficiencia que é acompanhada de hipotensão, colapso, sindrome toxico depressivo com astenia, ao passo que a tuberculose provoca o sindrome adisoniano, com astenia, hipotensão e pigmentação. Ao contrario as hiperplasias ou os adenomas das supra-renais provocam hipertentensões primitivas e algumas vezes o hirsutismo.
Na tireóide a supressão lenta de suas funções produzirá o mixedema, o infantilismo, com ou sem idiotia, ao passo que sua excitação funcional fará aparecer os sinais de tirotoxicóse ou o sindrome basedowiano mais ou menos completo.
A supressão funcional das paratireóides produz a espasmofilia é a tetania. A hiperactividade ocasiona as osteoses paratireoideanas, a doença de Recklinghausen, de Paget, a osteomalacia e a esclerodermia.
A supressão funcional do lobo posterior da hipofise dá o diabetes insipido, o sindrome adiposo-genital, ao passo que a hiperplasia do lobo anterior, pelos adenomas de celulas eosinofilos, explica o aparecimento da acromegalia.
A insuficiencia das glandulas genitais o infantilismo regressivo tardio, o infantilismo mantido ou continuado, amenorréia, esterilidade, etc.
A insuficiencia pancreatica produz o diabetes ao passo que o hiper-insulinismo explicará as hiperglicemias graves.
As perturbações de funcionamento do timo tem que vêr com as perturbações de desenvolvimento, etc.
De posse destes poucos conhecimentos de endocrinologia em geral, vamos, agora, destacar alguns fatos, e certos dentre eles de suma importancia, não só para explicação de muitas entidades patologicas, inteiramente ligadas ao territorio da oto-rino-laringologia, como, e sobretudo, porque nos guiarão atravez as dificuldades de tratamento de muitas afecções que, por vezes, parecem sem solução terapeutica imediata.
As infecções da garganta e do nariz, por exemplo, podem dar lugar a desordens endocrinas, assim como perturbações endocrinas podem constituir fatores etiologicos em varias afecções oto-rino-laringológicas.
Deste modo as infecções das amigdalas, adenoides e seios da face, perturbam o metabolismo dos hormonios das glandulas fechadas, trazendo como consequencia o endocrinismo.
Muito embora as amigdalites agudas raramente afectem as tireóides, a cronica produz, ás vezes, a disfunção desta glandula, já tendo sido observado o hipotiroidismo focal das amigdalas. Daqui a utilidade da terapêutica cirúrgica das amigdalas tanto nos casos de hiper quanto nos de hipertirodismo, exceptuados os de bócio escleroso e colóide ou exoftalmico.
Barach encontrou certa evidencia entre amigdalite cronica e o diabetes. Lierle e Potter dizem que o diabetes, nas crianças, é, geralmente, observado, pela primeira vez, depois de uma amigdalite aguda.
A tetania e o laringoespasmo têm sido observados durante ataques de amigdalite aguda, melhorando com a cura desta. A amigdalectomia faz, geralmente, desaparecer estes sintomas, ou, em todo caso, melhora-os a ponto de o uso, de uma solução paratireóides, poder baixar a, somente, 20 unidades diarias.
O facies adenoidiano tipico parece correr por conta da ação infecciosa toxica sobre a hipofise e tireóide, pois este fácies coincide com o descrito por Engelbach para as desordens tireo-hipofisarias. Citelli pensa, tambem, assim. Nas desordens tireo-hipofisarias congenitas, a amigdalectomia e a adenoidectornia não modificara o fácies caracteristico.
A ação das sinusites, na infancia, sobre o desenvolvimento dos ossos da face, parece dar-se atravez de uma disfunção hipofisaria.
Dôres de cabeça podem ter origem em disfunções endocrinologicas. A absorção, em excesso, de extrato de tireóide é uma de suas causas, quando do tratamento do hipotireoidismo, confundindo-as, ás vezes, com as ocasionadas pelas sinusites.
A furunculóse do conduto auditivo externo pode ter origem no mixedema, e melhorará, rapidamente, com a administração de tireóide em doses apropriadas. O metabolismo basal deverá ser determinado em todos os casos de furunculóse recedivantes do conduto auditivo externo, assim, tambem, o metabolismo do açúcar sanguineo.
O hipotireoidismo, frequentemente, é o causador de ruidos de ouvidos e de surdez, mas, muito raramente produz vertigens.
O hipertireoidismo deverá ser tratado com iodo e iodureto de potassio em doses convenientes (Lugol).
O timo, que é uma glandula que tem ação sobre o crescimento, tem dois efeitos: um mecânico que é o da pressão sobre a traquéa e nervos recurrentes, quando hipertrofiado, e outro toxico sobre outros tecidos e sobre o coração. Quando ministrado, internamente, em dose gato, abaixa a pressão até causar a morte. O estado timo-linfatico é observado em dois tipos físicos de crianças: 1) no menino "angélico" e 2) no que perde o folego ao gritar. Em ambos o exame, pelos raios X, é necessario antes de ser submetido a qualquer intervenção cirurgica. Se ficar cianótico, quando da anestesia, deve-se levar a cabeça bem para frente e em flexão completa, fazendo a respiração artificial. A anestesia, neste caso, deverá ser suspensa.
A disfunção das paratireóides, produzindo uma queda da taxa do calcio no sangue, ocasiona a tetania cujos sintomas são: espasmo, laringite estridula e convulsões. A lesão destas glândulas, quando da operação da tireóide, pode causar o espasmo e convulsões.
A tetania poderá ser super-aguda, aguda e cronica.
Na forma super-aguda os doentes, alguns dias após a intervenção cirurgica, apresentam formigamentos, abalos musculares, depois, subitamente, crises de convulsões tônicas generalizadas e clonicas, acompanhadas de hipertermia, polipnéa e morte no terceiro ou quarto dia.
A tetania aguda - as crises se repetirão cada 2 ou 3 dias e de forma mais ou menos continua. Estas crises serão precedidas de alguns abalos musculares nos membros inferiores, a cabeça se desvia de lado e, subitamente, o doente apresentará atitudes especiais de tetania: uma deformação da mão (mão de parteiro), com dedos destendidos e o polegar colocados na goteira formada pelos dedos e a mão. Esta deformação da mão é tipica da tetania. Assim, tambem, é caracteristico da molestia a atitude dos labios em focinho de carpa. Durante a repetição das crises poderá ser observado o laringoespasmo, com pele roxeada e asfixia apnéica.
A tetania cronica é caracterisada pela ausencia dos sintomas básicos e pela hiperexcitabilidade dos nervos motores. O sinal de Trousseau é o mais importante a ser pesquisado: toma-se o braço do paciente, aperta-se na prega do cotovelo e a mão de parteiro aparecerá imediatamente. A percussão, ao martelo, do rebordo externo da orbita, produzirá a contração do orbicular (sinal de Weiss). A percussão da parte externa da comissura labial, produzirá o focinho de carpa (sinal de Escherich). Se se percutir o nervo facial ao nivel da apofise zigomática, ou um pouco atraz, observa-se a contração dos grande e pequeno zigomaticas (sinal de Chwostek).
Tratamento da tetania: calcio, opoterapia paratireóidiana, enxertos de paratireóide nos casos de tetania paratireopriva cirurgica.
Todos nós sabemos até onde vae a idéia, de uso corrente entre os oto-rino-laringologistas, e entre os fisiologistas, sobre a questão, sempre em fóco, de saber-se qual a cooparticipação das amigdalas como orgão de secreção interna. O que se tem como certo, no entanto, é que existem relações intimas entre os linfocitos, ou os nodulos linfaticos, e as celulas epiteliais que revestem esses ultimos - separando-as, pois, dos orgãos puramente linfóides tais como os ganglios propriamente ditos; alem disto o fato da existencia, nas amigdalas, de centros fagocitários e mesmo de centros germinativos, em numero muito mais elevado que o de qualquer outro linfóide deve distingui-las destes ultimos. Ainda mais acentuada é a diferença entre estes orgãos e as amigdalas quando se observe que estas são privadas de vasos linfaticos, ao passo que aqueles estão intercalados na cadeia linfatica geral.
O nosso fim não é descutir, aqui, se as amigdalas pertencem ou não ao grupo das glandulas endocrinas, mas, tão somente, esboçar a idéia, já estudada por inumeros e competentissimos experimentadores, de que, provavelmente, elas gozam,na harmonia do organismo, de certo papel, de carater endocrino, que, no entanto, a experimentação não pode discernir nitidamente. Este assunto poderá ser tratado, mais detidamente, em qualquer uma de nossas proximas reuniões, mas, desde já, a vista do que sabemos, dos estudos experimentais já realizadas até agora, somos obrigados a concluir "que o hormônio produzido pelas amigdalas, pode ser tido como substancia inibidora, retardando o crescimento do organismo, cuja ação hormonal especifica, no entanto, se faria atravez de uma regularização vascular, atuando sobre as mucosas das vias aereas superiores".
Se passarmos, agora, ao estudo das relações naso-genitais, podemos realçar numerosos fatos interessantes que bem demonstrarão a exatidão da existencia da correlação intima entre o ovários e os testiculos, de um lado, e os orgãos intra-nasais de outro.
São conhecidas as reações menstruais ocasionadas pela cauterização de determinadas regiões da mucosa nasal. Assim o seu emprego afim de aliviar as dôres menstruais. A congestão geral da pituitária, por ocasião da menstruação, trazendo obstrução nasal transitoria, é fato sabido. As epistaxes periódicas, vicariantes, nesta mesma epoca são de conhecimento vulgar. A ação do olfato, e, indirétamente, da excitação da pituitaria, sobre o libido, sobretudo nos animais, é essencial á reprodução.
A obstrução nasal e mesmo espirros, por ocasião da copula e da excitação genital, são fátos já observados, etc. E conhecido o defluxo dos recem-casados.
De outro lado a ação das afecções nasais, produzindo disturbios na esfera sexual, já foi, tambem, observada. As modificações testiculares que podem sobrevir após conchotomias exageradas; o abaixamento do libido nas inflamações cronicas da pituitaria, etc. Outro fato, de observação experimental, é o da ação atrofiante, sobre a mucosa nasal, ocasionada pela castração. Rosen observou que a aplicação de nitrato de prata, sobre a mucosa nasal, provoca, nos ratos, uma pseudo-gravidez. Biedl ressecou o lobo olfativo e produziu hipofunção genital. Koblanck e Röder ressecaram os cornetos inferiores e observaram a inibição do crescimento dos orgãos genitais e a diminuição do instinto sexual. Daïchess pensa que a atividade intensiva das glândulas genitais tem uma certa importancia no desenvolvimento e na evolução da rinite atrófica fétida. Karpow observou a hipoplasia dos testiculos, na cobaia, após ressecção dos cornetos inferiores. E conhecida a rinite vaso-motora intensa com espirros e rinorréa, das mulheres grávidas, sobretudo no inicio da gravidez.
Mencionaremos, somente como ilustração, um fato relatado, em 1936, por Mortimer, Wright e Collip, sobre uma familia na qual os pais e nove filhos sofriam de rinite atrófica, sendo que os quatro filhos mais nóvos eram portadores de ozena avançada; quatro filhas, na edade variando de 11 a 20 anos, apresentavam, claramente, sinais de hipofunção epifisária, duas dentre elas eram amenorréias. O filho mais velho era acromegalico, ao passo que as duas filhas mais novas apresentavam nanismo epifisário. As radiografias do craneo, de toda familia, falam por dispituitarismo. Dizem os autores que exames identicos foram observados em 80% dos casos de rinite atrófica. Daqui concluem eles pela idéia de que a ozena, alem do fator constitucional; estará ligada a uma função hipofisaria.
Não entraremos na observador dos estudos modernos neste sentido, pois pensamos que só eles dão para assunto de uma palestra: "Hipofise e rinite atrófica".
Aí ficaram relatados fátos numerosos que bem realçam a intercorrelação endócrina, entre os orgãos sexuais, especialmente os ovários e testículos, e o aparelho nasal.
Para o lado dos ouvidos já vimos que a disfunção do paricreas (diabetes), não raramente, produz otalgia, ruídos do ouvido, surdez nervosa e furunculose do conduto auditivo externo e do vestibulo nasal.
Que a otosclerose seja, tambem, causada por perturbações endócrinas, já estudos numerosos a tem atribuido á disfunções das supra-renais, das paratireóides, da hipofise, da tireóide e dos testiculos. E possivel mesmo que á um conjunto glandular se deva atribuir sua causa.
A molestia de Paget, a molestia de Christian-Schüller e outras distrofias osseas que, comumente, afetam, tambem, o territorio de nossa especialidade, são devidas, muito provavelmente, a disfunções endócrinas. Aqui, tambem, devemos mencionar o Gundú - muito observado entre nós.
Passemos, agora, em revista o como se processam, no territono ato-rino-laringologico, as perturbações causadas pelo envelhecimento. A ausencia de grande numero de funções glandulares endócrinas, ou sua diminuição, nos explicará muito da ação de determinadas glandulas sobre a fisiologia de certos orgãos.
Nos resumiremos em falar, tão somente, sobre a ação da velhice nos diferentes territorios de nossa especialidade.
Os ouvidos e as vias aereas superiores sofrem, na velhice, duas modificações importantes, que não são mais que sintomas que a acompanham, e são: a presbyacusia e as alterações da vóz falada. Só nos referiremos a acção das glandulas endocrinas sobre a surdez dos velhos. Jaffé e Berberich atribuem-na, em primeira plana, ás alterações das trocas orgânicas da colesterina, que estão sujeitas as atividades do sistema glandular endócrino. Assim é que na presbyacusia se processa o aumento da colesterina no sangue. Nestes casos podemos observar o arcas lipoides miringes, em volta da membrana timpanica, e que não é mais que deposito, ai, de colesterina. E sabido que a hipercolesterinemia pode existir em qualquer edade, onde a atividade das glandulas sexuais tenha desaparecido. Os castrados sofrem deste excesso de colesterina circulante. O aumento do cerumen é propriedade dos velhos, podendo os moços tê-la em abundancia, as creanças, porem, só o possue raramente. Sua causa é a colesterina. Um fato que confirma esta teoria de Berberich é que nos casos de otosclerose, nos quais a taxa de colesterina no sangue é baixa, a formação de cerumen é pequena.
Biedl diz que os espirros são comuns nos velhos em menopausa e são curados pelos preparados ovarianos. Halasz trata a rinite vaso-motora, que se observa no inicio da menopausa, com um preparado orgânico combinado de tireóide, ovario, cortex suprarenal e hipofise. Diz esse autor que a cura é rapida e sem recidiva.
Tambem durante a menopausa se observa perversão do olfato, chegando até anosmia. Gottschalk menciona um caso de anosmia após ovariotomia.
A lingua sofre, tambem, transformações no sentido de alterações musculares e hipertrofias papilares, tanto uma quanto outras se deixam influenciar pelos preparados ovarianos.
O catarro seco das vias aereas superiores constitue outra perturbação climaterica que pode ser curada com tratamento ovariano.
As chamadas parafonias arterinescleroticas são observadas nos velhos cuja vóz perde o timbre, a força, a extensão, a tonalidade, e por tal forma é conhecida que se poderá diagnosticar, sem vêr, a edade da pessôa que a emite.
E bem conhecido o processo de atrofia por que passam as amigdalas com o envelhecimento e sua continua transformação em tecido conjuntivo, com a perda quasi total de seus elementos linfóides.
De tudo podemos concluir que a causa da velhice é que o organismo tendo a propriedade de substituir por células novas, as desgastadas, nesta epoca esta força de regeneração já não existe e o organismo não compensará mais suas continuas perdas.
De acordo com o que ficou dito sobre a fisiologia das amigdalas, no sentido de sua influencia sobre o crescimento e sobre a produção de um hormonio que garanta a umidades da mucosa faringéa, é bem de vêr-se, que com sua atrofia, a secura da garganta ocasionará o que Halasz denominou de plharyngitis tonsillopriva e que é curavel pelo emprego do extrato amigdaliano,
Meus Senhores, a Endocrinologia, filha mais moça da biologia, desenvolveu-se com particular velocidade. O extraordinario crescimento desse ramo da Medicina cientifica, como todos já sabem, é olhado por muitos cientistas como um fenomeno anormal. Ao passo que alguns procuram resolver todos os problemas contestados, vagos e escuros da biologia por meio da endocrinologia, muitos outros falam numa crise da endocrinologia. Naturalmente, como sempre, a verdade está no meio e, para cada fáto observado, uma analise clara, e sem preconceitos, deverá ser feita para que sua resultante venha a beneficiar, de fáto, aos que sofrem.
(*) Palestra realisada em 5 de julho de 1440 nas Reuniões bi-mensais da Clinica de O.R.L. da Sta. Casa de Misericordia de S. Paulo (Serviço do Dr. Mario Ottoni de Rezende).
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