Versão Inglês

Ano:  1940  Vol. 8   Ed. 4  - Julho - Agosto - (1º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 245 a 264

QUISTES PARADENTARIOS UBICADOS EN EL SENO MAXILAR- parte 2

Autor(es): DR. FELIPE CORA ELISEHT

DIAGNOSTICO

Siempre se han conceptuado dos períodos era la evolución de los quistes paradentarios. En el primer período o intramaxilar, permanece ignorado por el enfermo y el profesional, porque no arroja síntoma que lo delate, con excepción de una complicación sobreagregada como la supuración de la cavidad quística, que se
manifiesta entonces con todas las características violentas de las flegmasias en cavidades cerradas.

En otras circunstancias, y es tal vez el hecho más corriente, el diagnóstico de quiste paradentario en seno, es hecho en el momento operatorio, cuando se abre la cavidad antral. Es entonces que el rinólogo no debe ignorar que está en presencia de una tumoración que hay que extirpar en su totalidad, modificando un poco la técnica quirúrgica habitual.

En otras oportunidades, es sólo el hallazgo radiográfico casual del quiste en el seno maxilar.

El quiste en el seno, no siendo delatado e intervenido, sigue creciendo hasta llenar por completo la cavidad antral; entonces, si no supura, tiende a exteriorizarse, atacando la parte más débil, que es la pared nasal del antro a la cual propulsa hacia el tabique; esta pared, vencida por la presión del quiste, se puede observar haciendo procidencia en la fosa nasal. Signo de valor diagnóstico, porque nos hace sospechar la existencia de una tumoración que presiona por el lado opuesto.

Ante un enfermo que nos consulte con una sintomatología difusa, que habla de molestias o dolores vagos, catarro nasofaríngeo, etc., es decir, que inclina nuestro criterio bacía un estado sinusal, aconsejo además de la investigación clínica del seno, un buen examen dental.

Una caries penetrante o movilidad de dientes de próxima vecindad con el seno, nos pueden resultar detalles de mucho valor diagnóstico. Lo que en la práctica ocurre, es que el rinólogo olvida la patología de los quistes paradentarios y desconoce mucho los procesos anormales de los dientes.

Decía uno de los grandes maestros de la cirugía argentina que el especialista, era un cuarto de médico". Considero que hay mucha verdad en este concepto y él se refirma mejor, considerando que muchos especialistas no conocen la patología de los órganos vecinos a los de su especialidad. He podido observar en las clínicas europeas, el interés que a los rinólogos les despierta la estomatologia y para testimoniar esta aseveración, recuerdo cuando bien hizo el maestro Sebileau en pro de la ciencia estomatológica francesa y todo el interés científico que el profesor titular Lemaitre presta actualmente en Paris a los procesos maxilodentarios.

El hecho estriba en que el rinólogo tenga presente la posibilidad de estar en presencia de un quiste paradentario y poderlo confirmar con nuestros medios de investigación común.

No aconsejo recurrir a la transiluminación en busca de signos clínicos; es un procedimiento lleno de errores, que induce a sacar conclusiones falsas. Schroetter, al descalificar este medio de investigación, dice con mucha elocuencia, que la transiluminación es "un elegante infantilismo".

Hoy debemos recurrir a las radiografías; la nitidez de sus imágenes es un documento diagnóstico, cuyo valor nadie discute. Tal es su utilidad, que ningún rinólogo consciente interviene un seno maxilar sin un estudio radiográfico previo.

Si la radiografía simple, en cualquiera de las posiciones usuales, no nos delata la tumoración quística, obtendremos imágenes con substancias por contraste.

Hecho el diagnóstico de quiste paradentario, queda por revelar cuál es su procedencia, es decir especificar el diente cuya raíz engendró al quiste. Las radiografías seriadas de las piezas dentarias del lado del tumor, nos pondrá en conocimiento del diente enfermo, cuyo recuerdo lo tendremos presente en el acto operatorio, porque mediante una acción quirúrgica secundaria, haremos su extracción y curetaje de sua región apical, tan indispensable para el éxito acabado de nuestra acción terapéutica.

EVOLUCION

Supongamos el caso más frecuente de observar en la práctica: un quiste paradentario originado en el ápice de un diente. En ese lugar de nacimiento, el quiste crece sin acusar síntomas ni signos algunos; en su invasión progresiva va tomando contacto con los órganos vecinos.

Nacido en pleno hueso maxilar, crece en forma excéntrica, produciendo reabsorción ósea a expensa del tejido más fácil de vencer, como son las regiones esponjosas, las láminas finas, como la pared externa de las fosas nasales, sin que el diploe del maxilar sea invulnerable al desgaste que imprime el aumento de volumen de la tumoración. En biología, nada puede ser absoluto, las regias suelen estar minadas de errores, porque en el determinismo de un proceso patológico, contribuyen factores que aún desconocemos, aunque sospechados, y otros cuyos conocimientos no conforman a la mente severa del investigador. En lo que respecta a los quistes paradentarios, una guía relativa de su dirección de crecimiento, la da el diente de origen.

Los quistes nacidos de caninos e incisivos, se exteriorizan hacia fosa nasal y canina, y es difícil que afecten al seno; el grupo de premolares y molares, dan quistes con tendencia a exteriorizarse hacia vestibular y al seno. Hace aproximadamente un ano, operé un quiste paradentario supurado, que nacido en canino izquierdo, había penetrado en el seno. En el acto operatorio, se pudo ver focos de osteítis; quedó una fístula, que reoperada hace unos cuatro meses, cerró satisfactoriamente.

Desde los quistes pequeños o microquistes del tamaño de una arveja, hasta los macroquistes o del tamaño de una mandarina y más, encontramos toda la gama de tamaño de los quistes paradentarios.

Los microquistes pueden pasar inadvertidos para el odontólogo, que es el profesional que tiene la oportunidad de descubrirlos con más facilidad, porque el rinólogo, es muy raro que pueda determinarlos. Su hallazgo casual puede ser producido por una intervención del seno con diagnóstico de senitis o bien delatada en una radiografía tomada con otro fin, como en su oportunidad fué expuesto.

Excepcionalmente puede ocurrir que en el seno exista un quiste paradentario, sin que tenga relación con clientes implantados en la arcada maxilar. Hay clientes ectópicos y restos epiteliales paradentarios aberrantes, que con un proceso irritativo engendran una tumoración quística.

PRONOSTICO

En la práctica corriente, un quiste paradentario, que afecta al seno maxilar, es ya una tumoración de regular tamaño. Es habitual, que abandonado a sua curso, siga el crecimiento hasta llenar por completo la cavidad antral, siempre que una supuración no modifique su estructura.

Dada su evolución crónica y silenciosa, es posible que el paciente no acuse su proceso y el tumor adquiere proporciones inesperadas.

Se trata de un tumor quístico, de evolución crónica y crecimiento concêntrico; analizado histológicamente, se trata de una tumoración potencialmente benigna.
Considerado con un criterio clínicoquirúrgico, impone ciertas reservas si recordamos su evolución solapada y que al exteriorizarse exige una intervención cruenta, donde puede haber deformaciones óseas y requiere para evitar recidivas, la extirpación total de la bolsa quística. Esas reservas pronósticas aumentan su importancia, recordando que la cavidad quística, en cualquier momento patológico puede suparar, con todos los inconvenientes de las flegmasias en cavidades cerradas, complicando al hueco (osteomielitis), dejando fístulas rebeldes al tratamiento.

Nada se opone a que estos quistes puedan sufrir en sua capa epitelial una degeneración que origina un carcinoma o bien que esa transformación maligna, afectando la bolsa fibrosa del quiste, dé nacimiento a un sarcoma.

En los enfermos con quistes bien desarrollados y en los complicados especialmente, el pronóstico se ensombrece, porque la cosmética del sujeto queda seriamente comprometida.

DIAGNOSTICO DIFERNCIAL

Por el examen clínico, podremos tener muchas sospechas de la existencia de un quiste paradentario localizado en el seno maxilar. Deformaciones en la pared externa de fosa nasal, deformaciones en fosa canina; dientes con caries penetrantes, dientes muertos, piorreicos, sépticos, con reabsorción radicular y movibles, fístulas, punción del seno con salida de líquido citrino, palpación apergaminada y renitencia del tumor, etc., pero todo puede ser una inteligente sospecha del diagnóstico.

La confirmación de la existencia de un tumor quístico de esta naturaleza la podemos obtener mediante un estudio radiográfico, con la perfección alcanzada en nuestros días.

Pueden contemplarse las siguientes eventualidades:

1.º El quiste tiene evolución normal y ha llenado parcialmente el seno. La imagen quística es débil, pero interesa ver el contorno de la bolsa tumoral con su perfil regular y su forma redondeada. La parte libre del seno aparece más clara.

2.º En esta fase de crecimiento del quiste, su contenido ha supurado; o sufre degeneración mucoide; entonces la imagen conserva las mismas características de forma y regularidad de sus contornos, pero se ve más nítida la tumoración, porque la supuración actúa como substancia opaca a los rayos.

3.º En la tercera eventualidad, consideramos al quiste que en su crecimiento normal, llenó toda la cavidad antral; una imagen más clara del seno enfermo, es su consecuencia radiográfica. Los antecedentes: derrame de líquido citrino, examen clínicorradiográfico dentario, deformaciones de la pared nasal, ayudarán al diagnóstico.

4.º La bolsa quística llena totalmente el seno, pero su cavidad ha supurado; la imagen radiográfica bien opaca diseña la forma del antro. La radiografía dentaria, fenómenos de periodontitis, la movilidad del diente causal, son todos sintomas de apreciable valor.

Adamantinoma. - Si bien este tipo distinto de tumor quistico, se localiza habitualmente en el ángulo de la mandíbula, se le ha encontrado en el maxilar y en el seno. Albarrán cita dos casos de adamantinoma en el maxilar, Fischer publica un caso localizado en la tibia, Hesse conoció cuatro adamantinomas en el maxilar y Winder otros cuatro, Lacour anota doce adamantinomas en el maxilar superior y Schmitd, de su fecunda estadística, confirma catorce adamantinomas en el mismo hueso; Becker llega a manifestar que el seno maxilar llegaría a ocultar muchos adamantinomas. Pienso que esta opinión, es puro empirismo.

El adamantinoma como el quiste paradentario, tienen dos períodos clínicos, uno intramaxilar y otro de exteriorización. Ambos crecen en forma excéntrica, los dos evolucionan silenciasamente.

El adamantinoma, como es un tumor poliquístico típico, presenta una superfície circinada. Si se ha exteriorizado, la palpación da la sensación de tocar una pelota de celuloide, siguiendo su superfície se palpa algo duro, que es un puente óseo al cual le sigue una nueva cavidad quística y así sucesivamente. El quiste paradentario a la palpación, da la sensación de tocar una sola cavidad. Algunos autores han referido quistes paradentarios de dos y tres cavidades; este hecho necessita ser revisado.

Cuando el adamantinoma se exterioriza, da brotes carnosos típicos, surcados por varicosidades; no se ulceran ni dan hemorragias, ni se produce estomatitis, salvo que sobrevenga una degeneración epiteliomatosa. El quiste paradentario, al exteriorizarse, adelgaza la mucosa, pudiendo darle una totalidad más subida, pero en ciertas circunstancias, debido a su propio adelgazamiento, se presenta más pálida en el lugar donde el quiste se exterioriza.

La discusión radiográfica de ambos tipos de quistes, tiene suma importancia diagnóstica.

Ambas tumoraciones presentan delimitación neta, entre el hueso y la envoltura quística; el quiste paradentario lo guiendo la curva regular de su cápsula, mientras que mantinoma da una imagen circinada. La radiografía además, la cavidad única del tumor paradentario a la par que muestra las cavidades múltiples del adamantinoma. Si hay dudas en el diagnóstico y la oportunidad es propicia, podemos punzar la tumoración, extraer cierta cantidad de líquido e inyectar lipiodol u otra substancia opaca, para obtener una radiografía por contraste.

El análisis del líquido de ambos quistes, no nos lleva a ninguna conclusión prática, dada su similitud tanto física como El adamantinoma como el quiste paradentario, pueden supurar o transformar su líquido en uno de consistencia mucosa.

El doctor Obiglio, de nuestra Escuela de Odontologia, dió a publicidad un meduloso trabajo sobre anatomía patológica del adamantinoma. Por mi parte, sólo observé tres adamantinomas, todos localizados en el ángulo mandibular.

Qaistes hidatídicos.- La hidatidosis en los huesos de la cara, no es de común observación. He podido comprobarla en dos casos: uno en la sala IV del Hospital Ramos Mejía, en un enfermo del profesor Zambrini, que interesaba el seno frontal, y otro caso en un paciente particular, cuyo quiste hidatídico afectaba el frontal y malar.

El lector encontrará amplios detalles en la interesante tesis de profesorado del doctor Ivanissevich, que versa sobre hidatidosis ósea.

RADIOGRAFÍA N.º 1

Radiografía estereoscópica tomada por el Dr. Carminatti, donde se aprecia la inclusión de una pieza dentaria en la cavidad antral.

Ante la sospecha de un quiste de esta naturaleza, la eosinofilia y las reacciones Ghedini - Cassone, nos hablarán sobre la existencia de un quiste hidático en el organismo, cuya localización corresponde estudiar.

Tumores benignos. - Odontomas. - Tumor matizo, de contornos regulares, nacido de un folículo dentario degenerado. El diagnóstico resulta con menos dificultad, porque el tumor aparece adherido a un diente, sea en sua región radicular o coronaria.

Polipos. - Cuando un pólipo, bien desarrollado se encuentra en la cavidad antral, el diagnóstico diferencial es dificultoso tanto con la ayuda clínica como por el estudio radiográfico. La diferenciación entre uno y otro proceso, es tal vez el más difícil de confirmar.

RADIOGRAFÍA N.º 2

El quiste de evolución normal, llena parcialmente la cavidad antral; nótese sus contornos regulares. La parte libre del seno aparece más clara.

A la radiografía simple, un pólipo puede dar igual imágen que la de un quiste paradentario. En las radiografías con sustancias por contraste aparecen detalles mas diferenciales; un quíste paradentario, que nace casi siempre de un ápice radicular, al entrar al seno la sustancia radioopaca, la imagen del quiste queda en el piso del antro, veáse la radiografía número 7 ; mientras que el pólipo, que generalmente se inserta en la vecindad del ostio, al entrar la sustancia por contraste, su imagen aparece arriba de la cavidad antral, vease la radiografía número 8. Pero cuando el pólipo, habiendo llegado al piso del seno, estableció adherencias con la mucosa, la imagen radiográfica con sustancias opacas, no arroja elementos distintivos; es pues inutil hacer diagnóstico diferencial radiograficamente.

RADIOGRAFÍA N.º 3

Radiografía mostrando un quiste llenando parcialmente la cavidad del
antro y cuyo contenido quístico se encuentra supurado.

Una vez abierta la pared facial del antro en la fosa canina, puede resultar difícil la distinción entre un quiste paradentario y un pólipo gigante; la coloración es muy semejante en uno y otro caso. Una espátula introducida con delicadeza, bordea la turno ración y puede indicarnos donde tiene su punto de iserción; si ella esta en la vecindad del ostio, habla en favor de un pólipo, si en cambio está en el piso, nos inclinamos a pensar en quiste. En este momento de duda aconsejo punzar la tumoración y absorber el contenido.

RADIOGRAFÍA N.º 4

Quiste paradentario llenando la cavidad antral en su totalidad,
extraído el líquido, se inyecta aceite yodado.

El pólipo puede darnos líquido mucoso, el quíste líquido citrino, sin olvidar que el quíste puede dar deneración mucoidea a su contenido, por desgracia bastante frecuente. Una buena guía, es que el líquido del pólipo es mas bien escaso mientras que él del quisto es abundante. Otra feliz iniciativa es la de tomar radiografia dentarias, donde podemos encontrar el orígen del quiste paradentario, es muy raro que este nazca primitivamente en el seno como el caso de la radiografía número 7.

RADIOGRAFÍA N.º 5

Quiste paradentario llenando toda la cavidad antral, el contenido quiste se encuentra supurado.

Mixoma. - Es también un tumor difícil de encontrar. Maurell, cita un caso que exigió la resección parcial del maxilar. Zubizarreta, entre nosotros, estudió un mixoma ubicado en el seno frontal. El tumor toma origen en las glándulas, que por infección séptica se hipertrofian y donde el terreno sifilítico parece no ser ajeno en su contribución patológica.

RADIOGRAFÍA N.º 6

Fístula bucosinusal, después de haberse operado un quiste paradentario ubicado en el seno, por diagnóstico de senitis maxilar. La fístula se intento cerrar en dos oportunidades. El estilete introducido por la fístula, llega hasta el techo del seno.

Fibroma. - Tumor de origen mesodérmico; se le encuentra tanto en el maxilar como en la mand.bula Tesone, hizo conocer un caso de fibroma en maxilar. Ruppe, describió una forma particular a la que llamó osteítis fibrosa, por la manera difusa en que se desarrollaba. Jolfre se ocupó también, de la osteítis fibrosa de los maxilares.

RADIOGRAFÍA N.º 7

Imagen radiográfica obtenida com sustancia opaca (thorotrast) la forma del quiste si diseña en la parte inferior del seno.

Colesteatoma. - Tumor invasor a desarrollo concéntrico. Se le ha encontrado en el maxilar, aunque es propio de las meninges y de los huesos parietales.

Osteomas. - Su recuerdo diagnóstico deberá ser hecho con las exóstosis, ambas tienen similitud en su histopatogenia; cuando crece en el centro del hueso, consideramos al osteoma; las exóstosis son deformaciones que afectan la periferia del hueso; por ejemplo, cuando la afección toma la línea milohiodea. En ambos casos, abandonadas a su propia evolución, producen serias deformaciones.

RADIOGRAFÍA N.º 8

Imagen radiográfica obtenida com sustancia opaca (thorotrast) la forma del polipo se diseña en la parte superior del seno.

Cuando exigen una intervención quirúrgica, se compromete seriamente la cosmética del enfermo muchas veces. Zambrim, que ha estudiado varios enfermos en distintas oportunidades, ha dado comunicaciones sobre osteomas en senos paranasales y mastoides.

Turnores malignos. - Sarcomas. - Entre los tumores malignos del maxilar, el sarcoma es quizá de lo más típico. Tanto clínica como histologicamente considerado, es un tumor potencialmente maligno.

Por las características histológicas, consideramos: el sarcoma glóbulocelular, encefalóide o central; el fusocelular, osteosarcoma o periférico, y el pigmentado o sarcoma melánico.

Hay estatísticas que indican 96 sarcomas para el maxilar y 85 para la mandíbula. Las estadísticas enseñan también que estos tumores se pueden encontrar en cualquier época de la vida, pero es más habitual en el adulto entre los 30 y 40 anos; coincide la misma edad, para la frecuencia del adamantinota, según la escuela alemana.

La etiología del sarcoma continúa siendo sumamente obscura, como la de todos los tumores potencialmente malignos. Sabemos que la herencia juega en muchas circunstancias, importante papel.

Sarcoma encefaloideo, tiene origen en la substancia medular del hueso. Su trama histológica la constituyen células fusiformes o redondas con mezcla de células pigmentadas. Por su débil consistencia, similar a la de la substancia cerebral, se le llama encefaloideo. Algunas vetes tiene cavidades quísticas, que son focos de reblandecimiento.

Sarcoma fusocelular, duro u osteosarcoma, con sus células en empalizadas. El sarcoma pigmentado o melánico, es reconocido por su mayor malignidad. En cambio el sarcoma mieloplásico, permite un pronóstico alentador, EI profesor Zambrini y el doctor Madero, presentaron un caso de sarcoma mieloplásico, a cuyo estudio contribuí como odontólogo. Fué operado por el profesor Zambrini; durante muchos anos supimos que el tumor no había recidivado.

El épulis sarcomatoso, con células sarcomatosas, tiene una evolución favorable y se sabe que no es potencialmente maligno.

Clínicamente el sarcoma puede ser sospechado por los intensos dolores nocturnos, que precozmente acusa el enfermo; dolores con caracteres neurálgicos irradiados, difíciles de calmar.

La radiografía muestra el tumor sin demarcación neta con el hueso; zonas opacas difusas alternan con otras bien delimitadas; zonas penetrantes que hablan de las raíces del tumor en su marcha invasora destruyendo el hueso, músculo y cuanto tejido encuentra en su vecindad. Cuando el tumor se ha exteriorizado, se ven ciertas varicosidades que le son típicas. En este período, podemos observar estomatitis, hemorragias, halitosis, caída de clientes, etc.

Dado nuestros escasos recursos actuales para combatir los tumores malignos, el diagnóstico precoz se impone, para que la acción quirúrgica dé sus beneficios. En el período intramaxilar y ante la sospecha de un sarcoma, deberá practicarse la trepanación del hueso, y se extraerá un fragmento del tumor para su análisis histológico.

Vergara relata en la "Revista Otorrinolaringológica Argentina", un sarcoma localizado en el seno frontal.

Carcinoma. - El carcinoma, es el epitelioma de las mucosas. El examen histológico puede diferenciar el carcinoma glóbulocelular y el espinocelular. El primero se caracteriza por la formación de glóbulos córneos, tiene origen en las primeras capas del epitelio; mientras que el segundo se engendra en las capas profundas del epitelio y su gravedad es más temible.

Las características clínicas del cáncer, es dar hemorragias con facilidad, metástasis y seguir un curso invasor. El estudio radiográfico de imágenes semejantes a las del sarcoma. El carcinoma, nace en la mucosa e invade al hueso ; el sarcoma teniendo al hueso por lecho de origen se extiende a las partes vecinas. El carcinoma es más propio del viejo, mientras que al sarcoma se le observa con más frecuencia en el joven y el adulto.

Casterán nos habla del carcinoma en el seno frontal, Christmann se refiere al carcinoma localizado en el seno maxilar, Retrouvey, en Francia, estudia estas localizaciones del carcinoma.

Procesos infecciosos. - Sífilis. - Por la disposición particularmente resguardada del medio exterior, los procesos sifilíticos del seno nos interesan en sus manifestaciones terciarias. Este tipo de lesión puede resultar circunscripta o difusa. Cualquiera sea su forma, son reconocidas por su rápida difusión y destrución irreparable con formación de secuestros.

En cierta oportunidad observé un goma que localizado en él masetero invadía al maxilar. Con el Dr. Abel Agüero, hemos publicado en "La Semana Médica" 1939, un caso de goma localizado en seno maxilar, en una niña de 9 anos de edad.

Los antecedentes del paciente, las reacciones biológicas y los estigmas de la lúes, pueden facilitarnos el diagnóstico. El tratamiento intensivo y prescripto lo más pronto posible, es de rigor.

Gaillard, Janselme y Castaigne nos han descripto, con amplitud de detalles, este tipo de localización sifilítica.

Tuberculosis. - Hay autores que llaman la atención sobre la frecuente infección tuberculosa del seno maxilar. La existencia de bacilos de Koch en agua del lavaje del seno, no indica que éste es tuberculoso; es necesario la confirmación histopatológica de la lesión. Rabastu nos refiere la forma tuberculosa tumoral del seno; Vernieuwe, Falla y otros muchos hacen conocer sus investigaciones tuberculosas del antro de Highmoro. Respecto a la etiopatogenia de la tuberculosis de un órgano aislado, aconsejo la lectura del capítulo "Tuberculosis laríngea", por C. Fonso Gandolfo y F. Cora Eliseth, en el libro "Tuberculosis extrapulmonares" ; Cabrini y Rocatagliatta han estudiado entre nosotros la tuberculosis bucal.

TRATAMIENTO

Por ahora hay un solo tratamiento lógico: la extirpación total de la tumoración quística. Algunos autores han propuesto la marsupialización de la bolsa quística - no puedo convencerme de sua eficacia; no la he practicado por consideraria fuera de toda lógica, ya que al dejar restos de la membrana quística, éstas vuelven a reproducir la tumoración. El hecho de marsupializar este proceso, nos lleva a otro fracaso, que es la constitución de fístulas, complicación que todo práctico deberá evitar siempre.

La punción de la bolsa quística, con extracción de su contenido, seguida de inmediata introdución de substancias cáusticas (creosota, tintura de yodo, ácido tricloroacético) a pesar de ser proclamada por sus autores, como de grandes beneficios curativos, ha caído en desuso porque al ser ensayado por otros investigadores, se demonstró su ineficacia.

La radioterapia y la aplicación del radium, así como otros procedimientos físicoquímicos, no dieron resultados alentadores; el único medio de curar definitivamente los quistes paradentarios, es su extirpación radical por el método quirúrgico.

Preparación del enfermo. - Antes de intervenir un enfermo, deberá exigir-se un examen clínico previo, sobre todo si se sospecha alguna lesión.

La higiene bucal deberá ser motivo de especial atención por parte del cirujano. Los focos sépticos, sobre todo los de vecindad, perturban la buena marcha del postoperatorio, comprometiendo el éxito terapéutico. De modo, pues, que el enfermo antes de ser intervenido Beberá dejarse extraer todos los raigones o dientes cuya destrucción no es posible someter a un tratamiento ; las demás caries serán curadas y obturadas, los procesos de gingivitis serán extirpados y sus bolsas cureteadas; los impétigos, eczemas y lesiones piógenas peribucales, del vestíbulo nasal y de la cara serán sometidos a tratamientos. Respecto a la influencia de los focos sépticos de vecindad al seno, aconsejo la lectura de mi tesis de adscripción al profesorado.

Una semana antes de la intervención, es conveniente inyectar una serie de 6 a 7 ampollas de calcio con hígado, que estimulan las defensas orgánicas, actúan sobre el sistema nervioso como sedativo, al mismo tiempo que da una coagulabilidad sanguínea favorable. La coagulabilidad sanguínea deberá ser previamente investigada.

Anestesia. - Al enfermo en ayunas, lo anestesio en la siguiente forma: una mecha de algodón, ligeramente humedecida por una solución de cocaína al 5 % adicionada con 3 gotas de adrenalina, se coloca en el meato inferior, bien adosada a la pared del seno.

Con una jeringa común y aguja fina, cargada con 1 c.c. de una solución de novocaína al 1 % y desde la región facial, se hace la anestesia regional del nervio orbitario inferior. Con la misma solución anestésica igual cantidad e igual jeringa, pero montada con una aguja intramuscular, se bloquea el nervio dentario superior, siguiendo la cara distal de la segunda molar de la región.

Acto operatorio. - Con todos los rigores de asepsia que exige la moderna técnica quirúgica, nos disponemos a la intervención.

Se han propuesto muchos modos para abordar la cavidad antral. Considero que para estos casos, ningún procedimiento es superior al método clásico de Caldwell-Luc, cuyos tiempos operatorios, todos conocemos, por estar bien descriptos en los tratados comunes de rinología. Cuando hemos trepanado la fosa canina, podemos estar en presencia de la bolsa quística herida por el escoplo y vaciarse su contenido; si hemos procedido con suerte y delicadeza, observamos la integridad del tumor. En tal circunstancia y terminado con toda la predencia necesaria el primer tiempo de la Caldwell-Luc, con una jeringa y aguja fina extraeremos líquido del quiste hasta una medida conveniente; luego con una pinza acodada tomamos la bolsa quística y con una espátula desprendemos progresivamente toda la tumoración, que presenta con las paredes del seno, simple relación de contigüidad. Operando con delicadeza, podemos sacar entera la membrana tumoral; en caso contrario, un deber imperativo nos llevará al más prolijo examen del interior del seno, para quitar mediante un suave curetaje, todo resto de membrana quística, gobernado por el criterio, que restos dispersos de esta membrana pueden reproducir un nuevo quiste, que hablará más tarde de nuestro fracaso. Dos enfermos, debí reoperar en estas condiciones.

Bien liberado el seno del tumor y teniendo nuestro diagnóstico previo del diente originador del quiste, haremos la extracción de esta pieza dentaria y practicaremos un prudente curetaje de su región apical. Terminamos nuestro tiempo operatorio de la Caldwell-Luc, estableciendo un buen drenaje del seno hacia la cavidad nasal; seguimos nuestro enfermo, con las indicaciones que exige su postoperatorio. Acostumbro prescribir a título preventivo, tres a cuatro tabletas diarias de sulfofenenilamida (Stopton, Septazine, Prontosil, etc.). Respecto a la posible fístula entre la prolongación alveolar del seno y la cavidad bucal, paremos un compás de espera; favorecen el cierre natural de la cavidad alveolar, la regeneración sin supuración de la mucosa antral y el buen drenaje nasal del seno. Recientemente Darcissac en un artículo, que por mi intermedio se publicó en la "Revista Odontológica Argentina", ano 1939, preconiza con gran entusiasmo el uso del tricloroacético para el tratamiento de las senitis por vía alveolar. Cuando, a pesar de nuestro esfuerzo, la fístula alveolar persiste, su curación impone una intervención plástica. Es proverbial el fracaso a que expone este tipo de intervención; ello dió motivo a la creación de variadas formas de hacer los colgajos. En realidad, las plásticas mucosas de esta naturaleza, fracasan por extender los colgajos como puentes sobre espacios muertos. Las perforaciones de tabique fueron por mi parte motivo de mocho estudio, he trabajado con gran interés haciendo plásticas para cerrar perforaciones del septum nasal; he seguido los métodos aconsejados en los tratados clásicos, he introducido la siguiente modificación: desprendiendo el colgajo desde el cornete inferior, lo suturo a uno de los bordes reavivado de la perforación y espero que prenda en un tiempo de 20 a 40 días, luego termino desprendiendo totalmente el colgajo y lo suturo en el borde restante de la perforación. He sacado el colgajo desde el cornete inferior y siguiéndolo por el piso de las fosas nasales hasta el borde inferior de la perforación, lo he suturado a la mucosa del tabique. En todos los casos logré cerrar las perforaciones; el colgajo obturador mantiene su vitalidad hasta ocho meses o un ano, pero después comienza su reabsorción y la perforación reaparece como lo era antes de la plástica. Atribuyo este fracaso a la falta de un medio más sólido de sostén que no permita la reabsorción del colgajo mucoso. En las fístulas senobucales ocorre igual proceso; la técnica más ajustada en el cirujano más hábil, lo lleva a frecuentes fracasos. La falta de buen éxito, me llevó a introducir la siguiente modificación: incindo la mucosa en la periferia de la fístula, con una espátula, desprendo convenientemente la mucosa hacia bucal y lingual, introduzco una pinza de extracción dentaria y tomando el reborde alveolar lo comprimo acercando ambas tablas óseas hacia la línea media para no dejar espacios muertos, al mismo tiempo que permite adosar mejor los colgajos para la sutura. Con esta modificación sencilla, he logrado buen éxito aún en enfermos donde otros colegas habían fracasado.

En la operación Caldwell-Luc, siempre que me es posible, modifico la trepanación de la fosa canina, en la siguiente forma: con la punta de un bisturí hago una pequeña perforación, con una sierra especial de dientes muy finos efectúo un corte oval del hueso, dejando una base inferior introduzco una espátula y vuelvo el colgajo óseo, produciendo una fratura de la base inferior; termino la operación y al final levanto el colgajo óseo, poniéndolo en su posición primitiva; reclino el periostio sobre el colgajo, adoso la mucosa y doy por terminada la intervención. Esta modificación, si da los resultados que espero, será motivo de una nueva comunicación, refirmando mi convencimiento de que así se evitarán las molestias postoperatorias que sufren los pacientes.

CONCLUSIONES

1.º Los quistes paradentarios ubicados en seno maxilar, no son de rara observación.

2.º Es casi constante la relación del quiste paradentario con un diente afectado de caries penetrante.

3.º El rinólogo debará tener presente a los quistes paradentarios, en los diagnósticos de senitis maxilar.

4.º Se confirma un quiste de esta naturaleza en el seno maxilar mediante la radiografía simple o por contraste.

5.º Deberá aclararse si el quiste tuvo evolución normal, si su cavidad fué invadida por la supuración y si conjuntamente existe senitis.

6.º El acto quirúrgico para la extirpación de un quiste paradentario deberá ser bien reglado.

a) extirpación total de la bolsa quística;
b) extracción del diente causal, y
c) curetaje de la cavidad alveolar; si queda fístula bucosinusal, será motivo de una nueva intervención.

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(1) A histological study of the epithelium associated with chronic apical infection of the teeth.
(2) Revue Odontologique., Rojas. Número 1-2-3 de 1926. Comentarios en la Revue Stomatologie, Febrero de 1932, tomo 34, n.º 2.

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