Versão Inglês

Ano:  1940  Vol. 8   Ed. 2  - Março - Abril - ()

Seção: Progressos da O. R. L.

Páginas: 111 a 120

 

PROGRESSOS DA CIRURGIA PLASTICA DA CABEÇA E DO PESCOÇO ATRAVEZ A BIBLIOGRAFIA DE 1939

Autor(es): DR. J. REBELO NETO (*)

Trabalhos de interesse geral.

1) A observação frequente da depressão psiquica peculiar aos dismorficos, tão profunda a ponto de justificar, por si propria, a intervenção reparadora, vem originando estudos cada vez mais numerosos e especialisados.

Na clinica de Ivy, em Filadelfia, BAKER e SMITH submeteram 312 deformados a varios testes, visando a influencia desempenhada pela deformidade na formação da personalidade e qual o efeito provavel da cura estetica sobre aquela. Em alguns casos reputam indispensavel a colaboração do psiquiatra e do cirurgião plastico.

A mesma ordem de ideias inspira a MALBEC dois ensaios, onde acentúa a melhora do estado psiquico mediante a operação coroada de exito.

2) O metodo preferencial de anestesia é uma questão sempre em aberto e a clinica nos está a mostrar a todo o momento os seus pontos fracos. As observações de PHILIP e GOT dão razão aos que operam até uma certa idade sem nenhuma anestesia. Dos 5 anos para cima o risco é menor, pelo emprego da anestesia local. Para a geral, a escolha recairá entre o protoxido de azoto, o balsoformio, o eter. Será preferivel pedir a colaboração de um anestesista experimentado.

O perigo da anestesia será muito abrandado evitando as creanças portadoras de timos volumosos. TYLER e HOLMES ha onze anos dedicam-se ao assunto. Em 101 creanças encontraram 46 a 47 % naquelas condições, efetuando operações sem perigo mediante a redução previa da glandula pelos raios X, na dóse de 300 a 600 r.

3) A competencia de BELOU nos oferece um detalhado estudo anatomico sobre a morfologia arterial da região oto-rino-logica. Assinalamos os detalhes tecnicos de pesquiza, utilisados pelo A., anotando, entre outros, ás modificações pessoaes introduzidas no metodo da diafanisação de Spalteholz.

4) Reunimos um grande numero de fichas relativas a enxertos e inclusões. NAGEOTTE bate-se pelo emprego de tecidos mortos fixados, pois os não fixados trazem nas celulas em agonia, substancias prejudiciaes á rehabitação.

A escola italiana, inspirada nos estudos de Gosset e seus associados, procura esclarecer o problema da preferencia pelos enxertos de nervo ou de medula. GIANOTTI e FERRANDO concluem que a ultima oferece menos resistencia á penetração das fibras do que o nervo fixado, embora acabem ambos por ser atravessados.

MALAN apura uma restauração melhor, utilisando nervo.

CLAOUÊ e CHWATT, a proposito da parafina, terminam condenando o seu emprego, principalmente pelo perigo de uma ação cancerigena determinada pelas impurezas quase sempre nela contidas.

A escolha de outro material de enchimento, continúa controversa: PEER, após varios experimentos, inclina-se para a cartilagem costal autogena e O'CONNOR para a iso-cartilagem conservada a baixa temperatura, em mertiolato.

PEER discorre sobre o destino de fragmentos autogenos de pele humana em mergulho livre, não registrando a formação de quistos.

Face.

Traumatismos - DUFOURMENTEL e BRENTANO depositam o sucesso estetico no primeiro curativo. Para isso, não sacrificar inutilmente tecidos moles ou esqueleticos, atender ao perigo da hemorragia imediata ou tardia, vigilancia quanto a respiração e alimentação.

A redução das partes duras deprimidas ou desviadas, deve ser imediata, podendo, entretanto, ser efetuada posteriormente.

Assim procedem BROWN e WHITHAM, recorrendo, como material de enchimento a cartilagem materna, pele, tecido adiposo, aponevrose.

Havendo comprometimento mandibular, WEISENGREEN preconisa a ligadura circunferencial ou sutura ossea e, quando necessario, fixação por via externa.

Tumores - No cancer do maxilar a exerese, segundo FRENCKNER e SUNDBERG deve ser seguida pela restauração plastica nos individuos jovens e protetica nos idosos.

BURTON acentúa a importancia da cirurgia plastica na luta contra os tumores malignos da face, quer na sua ação profilatica, quer de ataque e restauradora.

SCHÜRCH aborda o mesmo assunto, tecendo encomios á operação radical, indo até ao tecido são. Decorridos de 6 mezes a um ano, após a demolição, passar ao reparo plastico.

BERARD se insurge contra a impressão falsa decorrente das estatisticas do radio, citando observações de recidiva pela aplicação infrutifera do agente fisico.

O trabalho de KAZANJIAN se refere a tres tipos de deformidades, conforme são causadas por perdas de substancia ossea, precariedade ou, ao contrario, excesso de desenvolvimento.

Os documentos expostos a proposito da correção do mordex apertus e do prognatismo, merecem especial destaque e exame. MENEZES, discorrendo sobre a tromboflebite do seio cavernoso, aconselha a ligadura transcutanea da veia angular.

Região frontal - As depressões post-intervenções por sinusite são preenchidas por hetero-enxerto osseo segundo REHAK ou com cartilagem costal, segundo NEW.

UFFENORDE refere um caso de mucocele gigante dessa região.

Atrofia e hipertrofia - Tres observações de atrofia facial progressiva provêm dos Estados Unidos. Uma, é de TAUBER e GOLDMAN, seguida durante 7 anos, de etiologia obscura. As outras duas pertencem a WALSH o qual distingue uma forma hipoplastica, congenita, com subsequente atraso de desenvolvimento e a progressiva.

A osteodistrofia fibrosa ofereceu a HELLMANN oportunidade para descrever quatro observações, das quaes a terceira é curiosa pelas gigantescas proporções a que atingiu.

Paralisia facial.

Dentre os multiplos trabalhos destacamos o de MORITZ, cujos esquemas são realmente interessantes. Preocupa-se em localisar a séde da lesão, guiado pelas particularidades da sintomatologia, especialmente a paralisia concomitante do palato mole. Observação incomum é a de BRUNETI. O diagnostico pela dôr da região amigdaliana e as observações sobre a tecnica da descoberta e resecção do simpatico cervical, sublinham o valor da contribuição.

Não mais pela fratura da apofise estiloide mas sim pela fratura do rochedo é a observação de HALPHEN e BRETON, que lograram a cura pela mastoidectomia e retirada de esquirola.

BRUNNER procura investigar a causa da paralisia, que póde estar relacionada com uma otite aguda ou cronica. Enumera os metodos plasticos de corrigi-la, descrevendo o seu, denominado "neurotização por via endoral". TRUMBLE bate-se pela anastomose do facial com o espinal acessorio ou com o hipoglosso, citando observação favoravel, num caso operado ha cinco anos.

BROWN prefere recorrer ao material musculo-aponevrotico colhido do temporal, reputando util o treino emocional e mimico e, as vezes, o treino ortofonico.

Nariz.

A correção dos defeitos deve partir, segundo SCAVUZZO, de um tipo ideal e levando em consideração o proprio tipo do paciente e o material anatomico disponivel.

Algumas deformidades são raras mas ha autores afortunados que conseguem observa-las com frequencia. Assim ocorreu com Elisabeth ESSER, ao enumerar onze casos de fissura mediana congenita do nariz, citando os metodos cirurgicos de correção e respectivos resultados.

OHNO operou um caso do mesmo tipo pela resecção cuneiforme de Joseph.

O desempenho do relevo nasal continua a ser dado por uns ao marfim (ALVES, MALBEC, ZENO), cartilagem ou crista iliaca por outros (MACNAUGHTON, RENIE).

Os traumatismos nasaes, tão encontradiços nesses tempos de dinamismo nem sempre decorrem simplesmente, exigindo apenas redução e manutenção (GOT, IVANISSEVITCH e associados). As vezes são ponto de partida de serias complicações e até de morte quando, como no caso de KELLY ha comprometimento da lamina crivosa.

COELST cataloga todas as consequencias dos traumatismos nasaes, proximas ou remotas e até psicologicas. Nas creanças, condena a resecção do septo mas adota a rinoclasia anterior. Alias essa opinião é compartilhada por outros estudiosos e, ainda recentemente, repetida por COHEN, COTTLE, SALINGER.

Para produzir maleficios, uma resecção sub-mucosa muito radical não está livre de produzir desastrosas consequencias, mesmo no adulto, como no caso citado por YOUNG, em que chegou a haver obstrução completa da narina direita.

Não ha disvantagem em tentar a reposição das partes nasaes quando quase totalmente arrancadas, a julgar pela ilustração de ZENO. Este Autor nos tem dado valiosas contribuições no campo da cirurgia plastica. Aconselhamos, entretanto, aos neofitos, a não seguirem o seu conselho revolucionario de não proceder a nenhuma pratica antiseptica ou aseptica antes e durante o ato operatorio na cirurgia nasal.

STRAITH discorre sobre a reconstrução do lobulo, adotando o enxerto livre sobre as arcas que acabam de ser laceradas e, quando oportuno, cartilagem heterogena frigorificada para os relevos.

MAGNONI enumera as teorias patogenicas das fistulas congenitas do dorso, a proposito de uma observação.

A obstrução nasal póde decorrer de fatores perifericos, como o colapso alar. LILLIE e SIMONTON apontam como capazes de elimina-la, a mudança de habitos respiratorios, aparelhos ortopedicos e intervenção plastica.

Olhos.

DOHERTY propõe um novo material para inclusão orbitaria - uma liga metalica já utilisada pelos dentistas - o vitallium - a qual é bem tolerada pelos tecidos, não provocando reações electroliticas.

GANZER constroe a cavidade orbitaria por meio de um duplo revestimento de pele. Após a cicatrisação crea a rima palpebral e adata a protese definitiva.

A ptose, peculiar ao facies de Hutchinson, póde ser eliminada por varias tecnicas. Na opinião de BOURGET, a de Blaskovics é a preferencial.

Orelhas.

Os defeitos congenitos da orelha podem ser isolados, quando de pequena monta, como os estudados por COSTELLO e SHEPARD, reduzidos a pequenos apendices externos, ou então, como é de observação corrente, relacionados com defeitos dos ouvidos medio e interno (ACHWARTZMAN) ou associados a defeitos mais longinquos (GERRIE).

Taes defeitos, eminentemente hereditarios (GAUS) estão as vezes ligados com a heredo-sifilis, na opinião de TOURAINE e GOLÉ.

WANAMAKER observa a mastoidite ocorrida em defeituosos e acentúa o fato de, quase sempre, ao defeito externo corresponder um defeito interno.

A otoplastia total continúa a desafiar a argucia e engenho dos cirurgiões, sendo até hoje um problema insoluvel.

MACOMBER cita um caso, corrigido pela tecnica de Piercé e O'Connor.

As correções parciaes, principalmente as orelhas cabanas, encontram solução favoravel (COE, KLICPERA).

A atresia congenita do conduto, tratada por NOVICK, apresenta as vezes dificuldades quanto ao diagnostico, tendo sido proveitosa, no caso, a aplicação das regras de Politzer.

A cirurgia do othematoma recebe interessante contribuição de HERRMANN, o qual efetúa a abordagem e as resecções curativas pela face posterior do pavilhão, para evitar cicatrizes visiveis.

Boca.

Continuamos a registrar durante o ano em apreço o aparecimento de uma grande messe de contribuição sobre os defeitos congenitos.

O aperfeiçoamento da tecnica e o cotejo do resultado operatorio atravez dezenas de anos por especialistas que se votam exclusivamente ao assunto, têm contribuido para melhorar os resultados e baixar cada vez mais o indice da mortalidade.

O ideal seria copiar nos grandes centros, o que se faz na Dinamarca segundo a descrição de ANDERSEN. O governo creou o "Statens lnstitut for Talelidende" dedicado ao tratamento operatorio e ortofonico do fissurado. Só centralisando esses doentes poder-se-á resolver controversias, como, por exemplo, a da edade de operar.

Para TAVERNIER a cirurgia deve ser iniciada até ao terceiro dia após o nascimento e nós, pessoalmente, seguimos essa praxe sem motivos para arrependimento. Dispensa-se a anestesia e evitam-se os disturbios alimentares futuros, quase fataes nos operados tardiamente. FORERO manifesta receio de operar tão cedo, divide os tipos da deformidade, abordando o ataque em epocas diferentes, de acordo com cada variedade.

As estatisticas acusam, em geral, uma diminuição progressiva da mortalidade. Assim, em 80 operados de GUILLEMINET e GUILLET, só tiveram duas mortes. Acentuam na necessidade de reeducação fonetica logo após a operação, cuja vantagem é tambem encarecida por FROMENT e FEYEUX.

Para isto facilitar, convem iniciar o tratamento cirurgico pelo lado funcional, isto é, pelo palato, no dizer de VEAU. Tambem na Alemanha dispensa-se carinhosa atenção ao tratamento reeducativo dos fissurados.

MEISSNER refere o resultado da sua experiencia, colhida na secção ortofonica da Clinica Universitaria de O. R. L. de München. Muitas vezes, diz, é a baixa da acuidade auditiva que dificulta a reeducação, pois o paciente não entende direito o que ouve, nem percebe os proprios erros.

APOLO e GRAU não escondem o seu entusiasmo pela tecnica de Ernst, relatando o que viram fazer na sua clinica.

A correção das deformidades secundarias é relatada por KAZANJIAN, com grande maestria. Quer as nasaes, taes como achatamento e destruição da narina, deformação do lobulo, encurtamento do sub-septo, quer do proprio labio, são passiveis de alcançar um surprehendente resultado.

As queiloplastias por defeitos adquiridos são estudadas por LOMBARD, o qual utilisa, nas grandes perdas de substancias, os tecidos submaxilares depois de vastos descolamentos.

O cancer do labio é abordado por NEWELL, atravez 390 observações. Divide o resultado terapeutico em tres grupos, conforme a gravidade e a presença de metastases, concluindo que o tratamento cirurgico dá maior percentagem de 5 anos cura do que pelas irradiações. As reparações do labio superior, labio inferior e comissuras são esquematisadas por NEW e ERICH, numa brilhante licão.

As comunicações buco-antraes, tão comuns na clinica, são ventiladas por MAJOR, que obteve 21 sucessos em 33 doentes. Insiste em assegurar bôa drenagem nasal antes de fechar a fistula.

ASHLEY adota a obliteração fistular por meio de retalho palatino, preferindo BERGER um "sliding flap" vestibular.

A tendencia hereditaria dos quistos dentigeros inspira a IVY interessantes conclusões a proposito do seu tratamento.

A obliteração congenita das coanas, segundo PESTI, é corrigida a custa de dois retalhos mucosos septaes, com pediculo posterior, revirados para traz após perfuração da membrana.

Esofago.

Mais um caso de esofagoplastia ante-toracica é referido com pormenores por WIERSEMA e PRUYS. O tratamento, pela tecnica de Roux-Lexer durou ano e meio mas foi coroado de exito, mostrando a prova radiologica não haver retenção opaca.

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(*) Medico Adjunto do Serviço de Oto-rino-laringologia e Cirurgia Plastica da Santa Casa de S. Paulo (Dr. Mario Ottoni de Rezende).

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