Versão Inglês

Ano:  1954  Vol. 22   Ed. 2  - Março - Abril - (3º)

Seção: -

Páginas: 152 a 163

AMIGDALECTOMIA EXTRACAPSULAR (SISTEMATISAÇÃO DA TÉCNICA)

Autor(es): DR. PAULO MANGABEIRA ALBERNAZ

"Tout chirurgien habitotellemént satisfait de lui-même est sur la voie de la décadence". - Leriche.

A amigdalectomia é, para o otorrinolaringologista, o trabalho de todos os dias. É ela, aliás, a operação que mais se faz em todo o planeta: 25% de todas as intervenções cirúrgicas são amigdalectomias. Ainda assim, a extirpação das amígdalas é a operação das surpresas, dos sobressaltos, e põe em cheque não só a habilidade, como a paciência e o auto-domínio do operador.

Diz Fowler, em sua afamada monografia, a obra até hoje mais completa acerca da cirurgia da amígdala, que "as operações hodiernas de amígdalas tendem para um tipo único, da mesma sorte que todos os caminhos levam a Roma". Descreve, no entanto, oito técnicas mais ou menos clássicas, e, além disso, uma pessoal.

Cada operador, cada especialista, tem uma variante, uma inovação, uma peculiaridade no modo de executar o ato cirúrgico. Artigos sem conta, relatórios, livros e mais livros têm se ocupado do discutido problema.

A verdade, porém, é que há ainda muitas falhas no ato da intervenção, em seu modus faciendi, e há ainda muito campo para discussões e considerações técnicas.

Escrever sobre tal assunto não é jamais ocioso ou inútil. Não tenho, entretanto, a intenção de redigir uma monografia, até porque o que já se tem escrito de referência ao problema, não vai ser aqui, de modo geral, levado em consideração. Poderia dizer que meu estudo visa apenas uma sistematização de técnica, considerando a operação nas suas linhas mestras, em geral descuradas. Não erro, em verdade, se disser que muitos especialistas realizam a amigdalectomia mecanicamente, sem conhecimento preciso da anatomia regional e dos fundamentos cirúrgicos da intervenção.

Focalizemos, em primeiro lugar, as técnicas gerais da amigdalectomia. Obedecem elas a dois tipos principais: as operações ditas, embora mal, por métodos mecânicos; e as operações ditas por dissecção, ou anatomicas.

Do primeiro tipo, constituiu progresso notável o método de Sluder, em que o que menos importância apresenta é o aparelho. De fato, nos processos ditos mecânicos, o fundamento é realmente anatômico. Sabemos que a face interna da mandíbula, em seu ramo horizontal, apresenta um ressalto, a linha obliqua interna ou linha milohioídea, que divide a face em dois campos. No extremo do campo superior, existe uma saliência, a eminência alveolar, determinada pelo terceiro molar. Sluder teve a idéia de, utilizando um aparelho do tipo guilhotina, comprimir a zona da amígdala entre a lâmina do aparelho e a eminência alveolar, para, destarte, forçado o órgão no anel do aparelho, poder ser feita sua extirpação. Nesta época, era considerada a amigdalectomia ideal a em que a cápsula era deixada in situ, o que, dizia-se, evitava a infecção da lesão operatória. Para Sluder, a vantagem capital de seu método é que ele permitia uma operação perfeita, apenas pelo tato, alegando ele que ninguem podia realizar a intervenção sob a fiscalização da vista, em um campo inundado de sangue.

O aparelho foi uma modificação de Mackenzie. Melhorado a pouco e pouco, chegou ao tipo de Ballenger, que é o usado geralmente - quase exclusivamente - entre nós.

Melhorada igualmente a técnica pelos brasileiros, passou a ser, pela simplicidade, pela relativa segurança, e, sobretudo, pela rapidez, o metodo de eleição em nosso meio. Há, de fato, com este método, verdadeiros artistas, mas é lógico que ele não apresenta a segurança dos métodos ditos por dissecção.

O segundo tipo principal vêm a ser os métodos por dissecção. Podemos admitir três fases capitais na história da amigdalectomia: 1.º) uma, em que só se admitia a ressecção parcial, uma vez que talvez o órgão exercesse qualquer função glandular, observando-se assim o mesmo critério seguido com a glândula tireóidea; 2.º) outra, em que já se admitia a extirpação total, uma vez que a experiência demonstrara não ser ela seguida de qualquer alteração apreciável no organismo; 3.º) outra, por fim, em que o órgão era extirpado com a sua cápsula - amigdalectomia total extracapsular - método exigido pela voga a que chegara a teoria da infecção focal. Conquanto, extirpadas as amígdalas com as cápsulas e os prolongamentos. (as dobras de His), houvesse ainda, na garganta, as amígdalas linguais e os folículos da faringe, que poderiam representar focos, não restava dúvida que estes focos, não apresentavam, em regra geral, a importância das amígdalas propriamente ditas, as palatinas.

Uma vez que se chegou a esta conclusão, ora dominante, de ser imprescindível a exérese integral do órgão, o método por dissecção tornou-se obrigatório, e só ele, de fato pode conferir resultados relativamente seguros.

Entrando na discussão da técnica operatória, cabe, em primeiro lugar, estudar os processos de anestesia.

Em tese, todas as anestesias bem feitas alcançam seu fim, e as preferências são meras questões pessoais. No momento atual, o problema tem de ser encarado por dois prismas: o fator idade e o fator propriamente anestésico.

O fator idade é muito importante e, a meu ver, o mais importante. Tem-se exagerado muito o valor do choque psíquico que a operação pode determinar na criança, e daí a preferência pela anestesia geral, na infância. O assunto é passível de discussão, e, a meu ver, essa discussão é inútil. Ninguém conseguirá convencer os psicólogos e psicanalistas de que a operação com anestesia local não possa ser a origem de manifestações psíquicas posteriores, de gerar complexos, e ninguém, igualmente, me convencerá de que as crianças normais - que são a maioria - não suportam, sem nenhum dano psíquico, a anestesia local. Apenas a anestesia local exige muito maior trabalho por parte do cirurgião do que a geral, e dá, não ao doente, mas a certos pais egoístas, maior sofrimento. Estes é que não querem passar pelo sofrimento de supor que os filhos estão sofrendo. Mas isso é outra questão que se não enquadra neste trabalho.

Um fato, entretanto, deve ser posto no devido realce: nada há que justifique, no momento atual, tomar-se de uma máscara qualquer, usar éter ou cloretílio, e sufocar o doentinho até cair em narcose. Ou se usa a anestesia local, ou a narcose terá de ser ministrada por especialista, e por incubação. A medicina não pára, e a pior praga que pode atingir o cirurgião é a rotina. A técnica da anestesia progrediu, de tal sorte, nestes últimos lustros, que não há justificativa para o emprêgo da velha máscara de gaze. Se a criança recebe um choque psíquico ao ser operada pela anestesia local, maior ainda há de ser o de sentir-se, subitamente e a pulso, asfixiada, como freqüentemente ainda se faz, geralmente sem anestesia de base.

O segundo prisma a ser considerado é o da anestesia em si geral ou local?

Apresentam ambas seus pro e seus contra, e não me deterei aqui em discutir o assunto. Diante, pois, desta quase igualdade entre vantagens e desvantagens, pode, na maioria dos casos o próprio paciente escolher o método anestésico de sua preferência.

A maior desvantagem da anestesia local é a sua dificuldade técnica. Daí, nem todo especialista saber fazê-la. A inervação sensitiva da garganta é, em verdade, muito complexa, e não se pode, por isso, utilizar a anestesia troncular. Há especialistas que tentam atingir os palatinos, o glosso-faríngico, o lingual, em seus pontos de emergência. Acontece, porém, que o responsável principal pela sensibilidade da amígdala e de sua fóssula é o plexo faríngico (glosso-faríngico, pneumogástrico e simpático) e sua distribuição é muito variável. Daí a necessidade de verdadeiro círculo de injeções pela região operatória, afim de conseguir-se a anestesia.

A infiltração deverá, por conseguinte, ser ampla, e abranger toda a área operatória. Certos operadores fixam a amígdala com uma pinça de garras, atraem-na para fora da fóssula, afim de poderem injetar o anestésico na zona descolável existente entre a glândula e seu nicho. Isto não é aconselhável, em primeiro lugar, porque a apreensão é dolorosa; em segundo, porque nem sempre surte o fim almejado, o que torna a manobra da apreensão inútil, se não injustificável. Se usarmos uma agulha angular, podemos, com a ponta, fazer a palpação do pilar anterior e injetar o anestésico precisamente entre a amígdala e a fóssula, sem exercer tração sobre a glândula. É, aliás, prejudicial, injetar o anestésico no corpo da amígdala, não só porque a injeção não vai determinar a anestesia onde é necessária, como porque a agulha ficará contaminada.

Outro problema da anestesia é a quantidade de adrenalina a ser acrescida ao anestésico. Infelizmente este ponto não foi, nem pôde ser até hoje resolvido. De fato, se, em determinado indivíduo,
a dose de cinco gotas para vinte cents. cubs. de soluto anestésico (que é a que uso normalmente), dá isquemia suficiente, e não determina perda sanguínea secundária exagerada, em outro a dose é quase inoperante, e, em um terceiro, é excessiva. Os métodos clínicos de avaliação da vagotomia e da simpaticotonia não permitem dosar seguramente a dose de adrenalina a ser empregada, e a verdade é que o melhor seria não emprega-la, ou usar, em seu lugar, outro simpaticomimético. Há algum tempo, venho fazendo uso somente da privina a 1 por mil, com resultados plenamente satisfatórios, na dose de dez gotas para 20 cents, cútis. de soluto anestésico. A experiência ainda não é muito ampla, mas tenho a impressão de que a privina substitui com vantagem a adrenalina, pois, se sua ação vaso-constritora é menos enérgica do que a da adrenalina, a vasodilatadora secundária é muito menos intensa, e, do mesmo modo, a ação geral sobre o organismo.

Certas fases do ato cirúrgico devem ser assinaladas de modo especial, pois que são da maior importância.

Em primeiro lugar, vejamos a posição da cabeça do paciente. Quando o doente é operado sob anestesia local, grande é o número de especialistas que realiza o ato cirúrgico de pé, diante do paciente
sentado. Acontece, naturalmente que com isso, a cabeça do doente fica inclinada para trás. Ora, esta posição não só é cansativa para o paciente, como facilita fluir para trás a saliva, muito aumentada no ato, o que obriga o paciente a querer esvaziar repetidamente a garganta e a boca. Além disso, o sangue desliza para a hipo-faringe, sendo em grande parte deglutido. Se, porém, a cabeça do paciente ficar um pouco inclinada para a frente, e o operador, em posição sentada, colocar-se em plano levemente inferior ao que se acha o paciente, a saliva e o sangue correrão para a frente, escoando-se pelas comissuras labiais.

O segundo fato a assinalar é o ponto em que deve ser feita a incisão inicial no pilar anterior.

No momento atual, é ponto pacifico que a intervenção deve incluir a dobra de His, ou semilunar. A incisão deverá, pois, partir do extremo inferior do pilar anterior, no ponto em que este adere à língua, e daí ser levada até o encontro com o pilar posterior. A meu ver, esta incisão inicial deverá ser plástica, isto é, deverá ser feita de modo a eliminar o excesso de pilar anterior, quando ele avançar em demasia. Nada há nisso de desvantajoso ou de prejudicial, uma vez que o pilar anterior não tem grande importância fisiológica.

Para ser feita a incisão, fixa-se a amígdala com uma pinça de garras, e exerce-se tração sobre o órgão. Para não ressecar em demasia tecido do pilar anterior, julgo não dever ser feita a tração;
a pinça segura a amígdala, e apenas a fixa, afim de o bisturi ter ponto de apoio.

A incisão deverá interessar o pilar em todos os planos, e deve ser feita com bisturi especial, como veremos adiante, mas pode ser feita com qualquer bisturi fino.

Desejo fazer aqui alguns reparos em torno do método, empregado por vários especialistas, de incisar o pilar anterior, no ponto de união com o pilar posterior, quer a bisturi, quer a tesoura. Há, nisso, dois erros. O primeiro é que, neste ponto, pode lesar-se com facilidade a cápsula da amígdala, o que deve ser cuidadosamente evitado. O segundo é o uso, para os que o fazem, da tesoura, na incisão do pilar. A incisão deve ser feita a bisturi, pelo simples fato de tesoura não ser aparelho para incisão, e pelo risco de ser lesada, aberta, a cápsula.

Feita a incisão, tem início o descolamento. O instrumento mais usado é o descolador de Hurd, mas qualquer espátula curva não afiada pode ser empregada. O essencial é saber, como mostrou Fowler, que o descolamento deve ser sempre iniciado no terço inferior do pilar. É aí de fato que o tecido conectivo é mais abundante e menor denso, de sorte que, entrando-se neste ponto, dificilmente a cápsula pode vir a ser lesada.

Há ainda a vantagem de, iniciado com facilidade e segurança o descolamento, poder ele ser continuado em marcha posterior e ascendente. Uma vez atingido o polo superior, que é cuidadosamente circundado, o descolador, sempre rigorosamente apoiado sobre a amígdala, a ela aderente, separa-a do músculo faringopalatino (Pharyngopalatinus é o nome adotado pela Convenção de Iena. Seria preferível staphylopharyngicus) (ou palatofaríngeo), sem lesar ou incluir no descolamento o feixe anterior e externo, que contribui a elevar a laringe. Aí está outra desvantagem da incisão no terço superior do pilar anterior: o descolamento aí iniciado pode facilmente lesar este feixe muscular.

O descolamento não deve ser feito a tesoura, como muitos especialistas fazem. Se a tesoura é usada fechada, como descolador, não apresenta a delicadeza do aparelho apropriado, muito menos espesso; se usada aberta, seccionado o tecido, ou lesa a cápsula, ou lesa a parede da fóssula, o que, sob qualquer aspecto é, prejudicial.

Continuando-se o descolamento pelo pilar posterior, chega-se a um ponto em que o músculo citado emite aquele prolongamento que penetra no corpo da glândula. O descolador com incisuras laterais cortantes em v, de que me venho há anos utilizando, rompe ou secciona, cerce à cápsula, os feixes musculares, de modo a extirpar a, amígdala lisa e nua, e não cheia de fragmentos de músculos.

É justamente aí, no terço inferior e na parte posterior, que a amígdala adere mais fortemente a fóssula, e onde, por conseguinte, o descolamento se torna mais difícil, e exige maior cuidado.

O descolamento rente ao corpo da amígdala tem a vantagem de respeitar a integridade das paredes da fóssula, de evitar a lesão de certos vasos venosos, às vezes calibrosos, do leito da amígdala, cujos músculos permanecem revestidos de suas aponeuroses, o que, não só faculta cicatrização mais rápida, como resultado definitivo muito mais perfeito, e menor possibilidade de hemorragia.

Em geral o descolamento só se faz até a zona correspondente ao pólo inferior. Chegando-se a este ponto, usa-se a alça, para separar a amígdala da fóssula. A razão disso é seccionar por esmagamento os vasos do hilo, os quais, como é clássico dizer, atingem o órgão, nessa região. Ora, tanto os estudos anatômicos que tenho feito no cadáver, e que servirão de base a outro artigo, como no vivo, nas operações feitas sob narcose, demonstram que o chamado hilo da amígdala não existe. A parte em que o órgão recebe a vascularização, quer arterial quer venosa, é variável, e, com maior freqüência, está situada na zona do pólo superior. Não há, pois, necessidade de empregar a alça, a menos que a dobra de His seja muito espessa e resistente. Aí é preferível a alça ao bisturi, pois, se houver algum vaso, a ligadura é sempre mais difícil. A alça, entretanto, só deverá ser aplicada, quando a amígdala não mais apresentar a menor aderência ao pilar posterior.

O descolamento a gaze, como o digital, é um descolamento às cegas, e não vejo justificativa para seu emprego.

Uma vez fixados os pontos capitais da intervenção, passarei a descrevê-la como deve ser feita, quer sob anestesia geral, quer sob anestesia local.

A anestesia geral varia se no adulto, se na criança. No primeiro, pode ser feita em circuito fechado ou em circuito semifechado. Na criança é preciso ser feita sempre em circuito semifechado, e, preferentemente, sob o controle do injetor do aparelho A G A (técnica dos Drs. Laércio Lobo, Luciano Marques e Alberto Afonso Ferreira).

Em verdade, como os pulmões da criança, mormente da criança pequena, se fatigam com a aspiração a distância relativamente longa do aparelho, este inconveniente deixa de existir com a insuflação de oxigênio, à razão de um litro por minuto, conferida pelo aparelho A G A.

A operação, quer em criança, quer em adulto, é feita sob intubação nasal.

Uma vez o doente anestesiado, o operador senta-se à cabeceira da mesa cirúrgica, e o operando é colocado em posição de Rose, não raro associada à posição de Trendelenburg. Uma vez verificada a boa posição, são postos os campos.

1- OPERAÇÃO COM ANESTESIA GERAL

1.º - Insinuar o abre-boca com abaixa-língua de Mc Ivor, fixando a metade da língua correspondente à amígdala que vai ser operada em primeiro lugar.

O órgão fica exposto em posição contrária à da operação co, anestesia local, de sorte que a visibilidade do polo inferior é perfeita, enquanto o polo superior fica um tanto encoberto.

2.º - Incisão de baixo para cima, com a amígdala fixada com pinça de Allys, sem exercer tração sobre o órgão. A incisão vem do polo inferior quase à uvula, e é feita com o bisturi-descolador-aspirador (fig. 3) ou o bisturi-descolador (fig. 5).

3.º - Procurar o plano de clivagem no terço inferior. Apreender a amígdala com a pinça, e iniciar o descolamento por via posterior e ascendente - isto é, do polo inferior para o superior, e, no caso de cima para baixo, em vista da posição da cabeça.

Torna-se algo difícil a versão no polo superior, para continuar o descolamento pelo pilar posterior. Descolar devagar, e o mais delicadamente que for possível.

Levar o descolamento até a amígdala ficar totalmente livre e ser tirada da cavidade. Retirar o abre-boca, enxugar cuidadosamente a fóssula, e enchê-la com gaze.

4.º - Colocar de novo o abre-boca, fixando a outra metade da língua, para operar o lado oposto. Terminado o descolamento e tirada a amígdala, encher a fóssula com gaze, e retirar o abre-boca.

5.º - Voltar à primeira cavidade, tirar o tampão de gaze e inspecionar a fóssula. Pinçar e ligar, a fio de algodão ou a catgute, todos os vasos que estivem sangrando, por menores que sejam.

6.º - Repetir o mesmo no lado oposto. Doente no leito, em decúbito lateral.

II - OPERAÇÃO COM ANESTESTA LOCAL

Na mór parte dos casos, não há necessidade de anestesia de base. Em certos indivíduos e particularmente em fumantes, há grande vantagem em usar meia dose de sedol ou escofedal, o que, não só diminui a intensidade do reflexo faríngico, como reduz a salivação.

Doente sentado, cabeça levemente flectida para diante. Operador sentado, em plano inferior ao do paciente.

Anestesia por pincelagem com néo-tutocaina a 1 % ou, melhor, com o soluto anestésico concentrado. A fórmula é a seguinte:
Néotutocaína ....................ana
Mentol...........................1 gr.
Acido fênico cristal, sêco.......
Glicerina........................2 cc

Levar a glicerina, em tubo de vidro, a banho-maria. Logo que estiver muito quente, juntar a neututocaína. Após a dissolução desta, acrescentar o mentol, e, por fim, o ácido fênico.

Com o estilete tendo à ponta pequena quantidade de algodão mente, e, a seguir, a extremidade inferior do pilar anterior, à esquerda. Repetir os toques nos mesmos locais, à direita. Evitar a pulvemolhado no anestésico, tocar a mucosa do véu palatino lateralrização (spray) de solutos anestésicos, pois, desta sorte, toda a garganta ficará anestesiada, o que dá ao paciente sensação muito incômoda, e, a muitos, impressão de falta de ar.

Anestesia por infiltração com novocaina a 0 gr, 50 por cento em soro fisiológico. Privina a 1 por mil, à razão de dez gotas para 20 cents. cúbs. de soluto anestésico, para adultos; oito gotas para 15 cents. cútis. para crianças.

Infiltração com agulha cotovelada (e não com agulha reta). As primeiras injeções devem ser superficiais, nos pilares anteriores. Primeiro, injetar um cent. cúb. na extremidade superior do pilar esquerdo, e, a seguir, igual dose na extremidade inferior. Fazer, depois, o mesmo, no pilar anterior direito.

Só então, voltando ao lado esquerdo, começar as injeções profundas. Estas já acharão a região algo anestesiada pelas aplicações superficiais (Ângelo Mazza).

A primeira injeção profunda deve ser feita no alto do pilar anterior, mas a agulha terá direção superior, para o véu, afim de atingir os nervos palatinos, primeiro à esquerda.

Após palpação do pilar anterior com a agulha (fig. 1), o que permite sentir onde termina o bojo da amígdala, e permite a injeção entre o órgão e a fóssula, será feita a segunda, na parte média do pilar anterior. A terceira, nesse mesmo pilar, na extremidade inferior, em direção algo externa e posterior. A quarta, quase no mesmo ponto, com a agulha quasi vertical. A quinta, no terço médio do pilar posterior, dirigida a agulha horizontalmente para fora, para o lado do pescoço, destinada à zona de aderência muscular da amígdala. É impossível dar esta injeção como a primeira e a quarta, com a agulha reta comum.

Uma vez terminada a infiltração à direita, o lado esquerdo, pelo qual se começou, está praticamente anestesiado, mas é de bom alvitre esperar alguns minutas, para que a analgesia se complete.
Podemos, então, dar início à operação.

1.º - Incisão de baixo para cima, do ponto de união do pilar anterior com a língua, à junção daquele com o pilar posterior, incluindo todas as camadas do pilar, e a dobra de His.

2.º - Início do descolamento no terço inferior. Uma vez achado o plano de clivagem, fixação da amígdala com a pinça de garras de Portman. Descolamento para trás e para cima, até o polo superior. Começar o descolamento do polo, raspando a amígdala, contornando-a, isto é, mantendo o descolador rente ao corpo glandular. Descobrimento do feixe anterior do músculo faringopalatino. Neste ponto, procurar manter o descolador ainda mais aderente ao carpo da amígdala, sem exercer muita força com o instrumento.

3.º - Surge então o ponto em que um feixe muscular penetra na amígdala. Por meio da incisura existente no descolador, seccionar os feixes musculares rente à glândula, evitando-lhes o dilaceramento. Chegar até o extremo inferior do pilar posterior, verificando a completa liberação da amígdala.

4.º - Voltar ao descolamento anterior, só da parte do extremo inferior do pilar anterior. Se houver grande aderência da dobra de His, lançar mão da alça. Do contrário, descolar até desprender a amígdala.

5.º - Enxugamento acurado da fóssula, e pesquisa de vasos. Pinçar e ligar os que estiverem sangrando, a princípio no polo superior, depois no centro, e, enfim, no pólo inferior, que deve ser inspecionado com o máximo cuidado.

Doente em decúbito lateral, direito ou esquerdo, durante, pelo menos, seis horas.

Se pudéssemos resumir o exposto, diríamos que, na amigdalectomia total extracapsular, a única intervenção atualmente admitida pela cirurgia especializada no consenso geral, o fundamental é?

1.º - Operar muito lentamente.

2.º - Iniciar o descolamento pelo terço inferior da fóssula.

3.º - Descolar com delicadeza, e tomando por ponto de reparo exclusivamente a amígdala, poupando as paredes da fóssula.

4.º - Ir ao encontro dos pontos fundamentais, e não esperar que eles apareçam de surpresa, para o que é preciso descolar sob absoluta fiscalização visual.

5.º - Não exercer, em nenhuma hipótese, tração muito enérgica sobre a amígdala, no ato do descolamento.

6.º - Não utilizar, no descolamento, a tesoura, como instrumento cortante, ou, mais exatamente, usá-la apenas para cortar os fios das ligaduras.

7.º - Não esquecer que a amgidalectomia, tendo de obedecer aos princípios gerais de cirurgia, exige a ligadura de todos os vasos lesados ou muito expostos, ainda quando, como é sabido, isso não possa excluir, de modo infalível, a possibilidade de hemorragia.

Fig. 1 - A anestesia superficial já foi feita. Vemos, na gravura, a anestesia profunda. 1 - Injeção no véu, para os ramos palatinos. 2 - Palpação com a agulha para sentir onde termina a amígdala, afim de fazer ainjeção no plano de clivagem. 3 - Injeção posterior, para atingir o glossofaríngeo. 4 - A agulha presa à seringa com direção inferior, ao lingual.


Fig. 2 - Apreensão da amígdala, após a anestesia, com a pinça de garras.


Fig. 3 - Início da incisão com o bisturi-descolador-aspirador, no terço inferior do pilar.


Fig. 4 - Após a incisão, início do descolamento, no terço inferior da fóssula.


Fig. 5 - O bisturi-descolador (sem aspirador).

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