Versão Inglês

Ano:  1940  Vol. 8   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (1º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 05 a 12

SOBRE TRES CASOS DE POLIPO DE KILLIAN EM CRIANÇAS (*)

Autor(es): HOMERO CORDEIRO
MAURO CANDIDO DE SOUZA DIAS

TRABALHO DA CLINICA OTO-RINO-LARINGOLOGICA DO HOSPITAL HUMBERTO 1º DE S. PAULO

O polipo de Killian ou polipo solitário das fossas nasais de Garel ou polipo antro-coanal ou sinuso-coanal dos autôres modernos, é uma entidade patologica pouco frequente na clinica diaria e relativamente rara em crianças com idade inferior a 16 anos.

Na literatura nacional conhecemos apenas três trabalhos publicados: um de Rubem Amarante, no qual apresenta um caso: uma menina de 16 anos; outro, de P. Mangabeira Albernaz, com quatro casos: 2 meninos de 13 anos, 1 menina de 12 e 1 menino tambem de 12 ; e o terceiro, de Capistrano Pereira, apresentado ao I.º Congresso Brasileiro de Oto-rino-laringologia, com 2 casos.

Nestes ultimos meses, em nossa clinica no Hospital Humberto Iº, tivemos a oportunidade de diagnosticar e operar três casos de polipo de Killian: 2 meninos de 15 e 13 anos e 1 menina de 11 anos. Com um registro de mais de 30.000 doentes, foram estes os primeiros casos por nós observados, o que vem comprovar a raridade dessa especie de polipo nasal.

Descrito por Killian (1906) e melhor estudado por Ino Kubo (1913), o polipo solitário das fossas nasais é considerado como uma manifestação rinologica de uma sinusite catarral edematosa, com tendência poliposa, geralmente localisada no seio maxilar e raramente no esfenoidal. Constitue um caso extraordinario o apresentado por Caboche, de origem frontal.

Segundo as observações de muitos autôres, como Uffenorde, Saint-Clair Thomson, Ino Kubo, Caboche, Lerroux, Alonso etc., trata-se de uma sinusite de tipo todo especial, que se caracterisa por um processo inflamatorio edematoso catarral agudo da mucosa antral, que regredindo, acarreta alterações patologicas apenas em pequena zona da dita mucosa. Nessa zona alterada, - que pode ser em qualquer uma das paredes do seio, - forma-se a custa da fibro-mucosa, pequeno polipo que vai se desenvolvendo dentro da cavidade antral, processando-se geralmente no seu interior uma degeneração cistica com conteúdo líquido amarelo-citrino. Tendo atingido crescimento apreciavel, em dado momento esse polipo atravessa o óstio natural ou o acessório do seio e faz seu aparecimento na fossa nasal, mas sempre com o seu pediculo solidamente implantado no ponto .de origem situado dentro do antro. Assim constituísse o polipo de Killian, cuja tendencia é de se dirigir para a região coanal ou mesmo ultrapassá-la, descendo para o naso-faringe.

Varias hipoteses foram formuladas pelos autôres para explicar essa migração do polipo, da cavidade antral para a fossa nasal.

Para Hirsch, o polipo não é mais que um prolongamento da mucosa do seio que, sofrendo um processo inflamatorio edematoso catarral agudo, infiltra-se intensamente e sai em prolapso na fossa nasal, atravez do óstio natural ou do acessorio.

Para Matsui, é a amplitude anormal do ostio, principalmente do acessório, que favorece a passagem do polipo.

Para Ino Kubo, o polipo de Killian é a projeção nasal ou retro-nasal de um polipo formado no seio maxilar, devido uma ação mecanica, como o assoar-se, o espirrar, o escarrar etc., hipotese essa que parece ser a mais razoável.

Essa variedade de polipo distingue-se clinicamente dos polipos vulgares nasais, pelo seu tríplice aspeto: ser unico, unilateral e de se insinuar no meato medio por meio de um longo pediculo. (Caboche).

O seu sintoma principal consiste numa obstrução progressiva e permanente de uma das fossas nasais, que poderá chegar até a oclusão total, devido ao grande desenvolvimento da massa tumoral, e seu encravamento no orifício coanal. Certas vezes, ultrapassa esse orifício, desce no naso-faringe e aparece pendente atraz da uvula. Outras vezes, ao assoar-se com força para desobstruir a narina, o paciente vê, com espanto, parte elo polipo projetar-se para fóra da mesma. Em outros casos, quando ha degeneração cistica, poderá romper-se a bolsa e haver emissão espontanea, pela narina, de quantidade abundante de liquido amarelo-citrino.
Aliás essa ocorrência tambem poderá ter lugar, quando o polipo cístico rompe-se.ainda na sua fase intracavitaria.

Pela rinoscopia anterior, apresenta-se unico, volumoso, móle, móvel, de côr cinzenta-avermelhada, brilhante, não sangrando pelo toque. Localizasse geralmente na parte posterior da fossa nasal, podendo entretanto ultrapassar o orifício coanal e atingir o epifaringe. Sondando-se o meato medio por meio de um estilete, encontramos o seu pediculo característico, que podemos explorar até a sua penetração no seio, atravez do óstio natural ou do acessório. Mas nem sempre esse pediculo é facilmente encontrado, principalmente se está insinuado no óstio acessório, situado posteriormente. Nesse caso recorremos a um pequeno gancho, que facilitará a sua pesquisa.

Pela rinoscopia posterior, a visão varia conforme a localisação do polipo: se ainda permanece na parte posterior da fossa nasal, nota-se a massa tumoral volumosa ultrapassando o plano coanal; se já desceu para o naso-faringe, observa-se acima do polipo, o seu pediculo provindo de um dos orifícios coanais Nas crianças, somente o toque digital fornecerá impressões mais exatas. As vezes o polipo de Killian, pelo seu volume exagerado e pela dificuldade de ser encontrado o seu pediculo, poderá, a primeira vista, ser confundido com outras neoformações proprias da região. Dentre elas, destaca-se o naso-fibroma; mas, este tumor tem seus caracteres proprios: é mais duro, lobulado, de côr mais avermelhada, com arborisações vasculares, sangrando facil e abundantemente pelo simples toque com o estilete. Persistindo ainda alguma duvida, só a biopsia e respectivo exame hiato-patologieo poderá esclarecer a sua etiologia.

Feito o diagnostico clinico de polipo sinuso-coanal ou de Killian, cumpre-nos investigar se no seio onde ele tem origem, ha ou não lesões concomitantes apreciáveis, para o estudo completo do caso. Para esse fim, recorremos à diafanoscopia, às radiografias simples ou com contraste e à punção diameatica.

A diafanoscopia não é uma prova muito segura, pois sabemos que os polipos com cavidades cisticas constituem um meio refringente favoravel a condensação dos raios luminosos e, por esse fato, poderemos chegar à resultados paradoxais: seio doente com área luminosa mais clara que o seio são:

A radiografia simples, na opinião de muitos autôres, dá quasi sempre resultados satisfatorios. Nos nossos três casos, as radiografias foram positivas, isto é, mostravam haver alterações da mucosa do seio.

Entretanto certos autôres, como Leroux, David, Weil são partidários entusiastas da radiografia feita após a introdução prévia pela via diameática, de substancia opaca de contraste (lipiodol etc.) que, na opinião deles, fornece detalhes mais interessantes e mais precisos.

Alonso e Pietra, por sua vez, acham que o resultado mais fiel é fornecido pela punção do seio que, na maioria dos casos, é positiva, isto é, ha saída pelo trocater de maior ou menor quantidade de liquido amarelo-citrino, quasi sempre presente no interior da cavidade antral nesse tipo especial de sinusite. Essa pratica é principalmente indicada quando a diafanoscopia e a radiografia tenham dado
resultados negativos ou duvidosos.

Quanto ao tratamento, deverá ser sempre o cirurgico: operação de Caldwell-Luc e extração do polipo pela via nasal, numa só sessão operatoria, mesmo nos casos em que os exames complementares do seio tenham sido negativos e que, como unira constatação clinica tenha sido a presença do polipo, com seu pediculo característico.

Aberto o seio pela sua parede anterior, pela via nasal fixamos o polipo com uma pinça e depois, fazendo pequena tração para deante e para traz, pelo repuxamento do pediculo dentro do antro, poderemos facilmente localisar o seu ponto de implantação, que uma vez desensserido, deixa o polipo solto na fossa nasal, de onde é extraído com a maior facilidade. Boa curetagem da mucosa antral, principalmente na zona de implantação do pediculo, afim de evitar recidivas.

A cirurgia conservadora preconisada por alguns autôres, isto é, a simples extração do polipo pela via nasal, por meio de pinça ou gancho, é ineficiente e perigosa.

E' ineficiente porque o paciente, se temporariamente fica com a narina desobstruída, geralmente pouco tempo depois voltará com recidiva do polipo. Em dois dos nossos casos, cujos polipos haviam sido extraídos par esse processo em outras clinicas, tiveram recidiva em espaço de tempo relativamente curto.

E' perigosa, porque sendo o pediculo de consistencia resistente, torna-se necessario fazer forte tração na pinça ou gancho para a sua desinserção, o que poderá acarretar um descolamento brusco da mucosa do seio, acompanhado de hemorragia séria intracavitaria. Ino Kubo relatou um caso grave de hemorragia ocorrido em sua clinica, após a pratica dessa manobra, e, que não cedeu pelo tamponamento nasal, sendo obrigado a abrir e curetar o seio. Constatou ele que a mucosa estava em parte descolada e em alguns pontos dilacerada, com vasos que sangravam.

Passemos agora às observações resumidas dos nossos casos:

Iº Caso: A. A., com 15 anos, masculino, residente em Presidente Wenceslau. N. de registro: 30.191. l.a Consulta em 19-7-1939.

Anamnése: Ha ano e meio que sofre de obstrução nasal esquerda e cefaleia frontal desse lado.

Começou com um resfriado e depois aos poucos essa narina foi ficando tapada. Consultou clinico local que receitou instilações nasais e inalações, não obtendo melhoras. Certo dia, assoando-se com força, apareceu uma massa carnosa na entrada dessa narina esquerda, fato esse que alarmou sua família, que o trouxe para esta Capital, onde foi extraído o polipo pela via nasal. Dado como curado, regressou para o interior. Mas aos poucos a mesma narina foi de novo ficando obstruída e no fim de 4 meses resolveu voltar, com indicação para procurar esta clinica. Nunca teve hemorragias nasais, apenas ligeiros epistaxis.

Exame: (19-7-1939) Rinoscopia anterior: narina esquerda: Presença de uma neoformação arredondada, parecendo polipo, de côr roses-acinzentado, brilhante, do tamanho de um ovo de pomba, obturando completamente a fenda nasal esquerda. Pelo toque com o estilete, é mole, móvel e não sangra e, observado na sua parte alta, nota-se pediculação no meato medio. Ausencia de puz nesse meato.
Pelo toque do rinofaringe, percebe-se saliência que ultrapassa o limite coanal esquerdo. Narina direita: normal.

Radiografia: Opacidade do seio maxilar esquerdo.

Diagnostico: Polipo de Killian (1. esquerdo) + sinusite maxilar cronica direita (hiperplastica).

Operação: (8-9-1939). Anestesia tronco-regional. Operador: Dr. Homero Cordeiro. Operação de Caldwell-Luc. Abertura do antro, que tem as dimensões quasi iguais as de adulto. Da parede posterior, na sua parte alta, insere-se o pediculo que se dirige para o ostio natural. Resto da mucosa de aspeto macroscópico normal. Com fim demonstrativo foi feito a contra-abertura nasal e o polipo trazido paia dentro do antro. Desinserção do pediculo e mucosa da vizinhança e retirada de todo material em um só bloco (técnica de Kubo), pela abertura anterior do seio.

Post-operatório bom. Alta no fim de 10 dias. Regressou para o interior e seus pais comprometeram-se de nos dar mensalmente noticias do seu estado.

IIº Caso: H. R., com 13 anos, masculino, residente nesta Capital. N.º de registro: 30.119. 1.a Consulta em 7-7-1939.

Anamnése: Queixa-se de obstrução nasal esquerda, que começou de três meses para cá. Diariamente dores no alto da cabeça. Ultimamente a obstrução nasal é completa e dorme de boca aberta.

Exame: Rinoscopia anterior: narina esquerda: Tumor arredondado de côr perola escura, brilhante, do tamanho de uma amendoa, localisado na parte posterior da fenda nasal esquerda. Mobilisação facil e limitada, mostrando pediculação no meato medio. Ausencia de puz nesse meato. Pelo toque digital do vaso-faringe, percebe-se presença de massa móle obliterando a coava esquerda e fazendo saliência diante dela. Todas essas manobras não produziram hemorragia. Narina direita: normal.

Radiografia: Opacidade dos dois seios maxilares, sendo mais pronunciada no lado esquerdo.

Diagnostico: Polipo de Killian (1. esquerdo) + sinusite maxilar cronica bilateral (tipo hiperplastico).

Operação: (16-9-1939). Operador: Dr. Mauro Candido de Souza Dias. Anestesia troncoregional. Operação de Caldwell-Luc. Mucosa do seio espessada na região do soalho, onde percebia-se o pediculo de implantação, que se tomava nitido quando se fazia tração no tumor nasal com uma pinça de Brunings. O restante da mucosa antral apresentava-se com aspéto normal., Feita a desinserção do pediculo e curetagem da mucosa' do soalho do seio, com uma pinça nasal o polipo foi retirado da fossa sem se sentir a menor resistência. Post-operatório normal. O doente continua em observação.

III.º Caso: L. S., com 11 anos, do nexo feminino, brasileira, residente nesta Capital. N.º de registro: 30.507. 1.a Consulta: 8-9-1939.

Anamnése: Ha um ano que a respiração pela narina direita foi-se tornando progressivamente mais difícil. Ha 6 meses, ao assoar-se com força, notou o aparecimento de uma massa carnosa nessa narina. Levada para exame em outra clinica especializada, foi operada pela via nasal e retirado um grande polipo. Nessa ocasião, foi tambem operada das amígdalas e vegetações adenoides. De uns meses para cá, reapareceram os sintomas de obstrução nasal do mesmo lado, com nova exteriorização do polipo nessa narina, razão porque procurou esta clinica.

Exame: (8-9-1939). Rinoscopia anterior: narina direita: Neoformação cinzenta avermelhada, brilhante, obliterando o orifício narinario como um tampão. Feita cuidadosa inspecção da fossa nasal, que foi difícil, devido o grande volume atingido pelo polipo, foi possivel, por intermedio de um pequeno gancho, sentir o seu pediculo, que se dirigia para o meato medio. O exame da cavidade bucal revelou a presença de um tumor pediculado por traz do véo móvel, e do tamanho do de um ovo de pomba. Pelo toque digital do naso-faringe, constatou-se que seu pediculo dirigia-se para cima e depois de atingir o orifício coanal, penetrava na fossa nasal direita. Verificou-se portanto que o polipo de origem antral, depois de penetrar na fossa nasal, tinha dois prolongamentos: um nasal anterior e outro naso-faringiano.

Radiografia: Opacidade do seio maxilar direito.

Diagnostico: Polipo de Killian (1. direito) com duplo prolongamento sinusite maxilar cronica hiperplastica direita.

Operação: (2-10-1939). Operador: Dr. Mauro Candido de Souza Dias. Uma hora antes da intervenção, injeção de 1 cc. de Scophedal Merk. Anestesia tronco-regional. Operação de Caldwell-Luc. Parede anterior do antro delgadissima, azulada, que ao primeiro golpe da goiva, deu saída a um liquido muito fluido e de côr amarela-citrina. Mucosa antral espessada na sua parede lateral interna e no soalho. Ao movimento de tração, cote uma pinça, do polipo nasal, via-se que seu pediculo inseria-se na mucosa antral. A seguir procurou-se retirar o polipo pela via nasal, mas havia resistencia. Então tentou-se a via retro-faringéa e, após um movimento mais forte, foi retirado o prolongamento do naso-faringe. Nova tentativa pela via nasal e então o tumor deslizou-se sem resistencia.

1º caso



2º caso



3º caso

Naturalmente o polipo, libertado pela curetagem, da sua inserção antral, não poude na primeira tentativa ser retirado pela via nasal anterior, porque o seu prolongamento faringeo, tendo se desenvolvido bastante, não mais franqueava o lume coanal e ficava retido diante desse orifício, quando se fazia a tração do prolongamento anterior. Está portanto explicado a razão porque não poude ser extraído num só bloco.

Post-operatorio normal. Ficou de voltar uma vez por mês à clinica, para inspecção.

Comentarios:

Pela leitura de nossas observações, um fato chama logo a atenção: dois dos nossos três doentes foram operados anteriormente pela via nasal e todos dois tiveram recidiva do polipo em prazo relativamente curto. Isso vem demonstrar claramente a ineficiência dessa intervenção, e portanto, a sua contra-indicação. A operação de Caldwell-Luc é perfeitamente suportada pelas crianças e não sabemos porque certos autores, principalmente ingleses, desaconselham a sua pratica. Naturalmente devemos fazê-la com certas precauções, e dentre elas, a de evitar recessões ósseas exageradas, que poderão prejudicar a continuação do desenvolvimento do maciço facial. Devemos abrir a parede anterior do seio apenas o suficiente para o controle da sua curetagem. A contra-abertura nasal deverá respeitar a integridade dos cornetos.

Nos três casos operados encontramos o pediculo implantado dentro do antro, sendo que um localisava-se na parede posterior e os outros dois, no soalho (recesso alveolar). Em todos eles, a mucosa apresentava-se aparentemente sã, a não ser na zona de implantação pedicular, onde era espessada, hiperplasiada. Dentro do seio havia liquido amarelo-citrino, que era em quantidade apreciavel no terceiro caso operado. Notamos tambem ausencia completa de pus.

Pela radiografia simples, nos três casos havia opacidade do seio maxilar correspondente ao polipo nasal, sendo que num deles, os dois seios maxilares estavam opacos. Esse caso ficou em observação afim de verificarmos, pela radiografia lipiodolada ou punção do seio, a possivel existencia de um polipo identico, ainda na sua fase de crescimento intra-cavitario.

Para terminar, queremos fazer uma breve referencia ao produto "Scophedal Merk" que ultimamente temos empregado com sucesso em nossa pratica. Administrado uma hora antes da intervenção, por via intra-muscular, os pacientes permanecem calmos, sonolentes, embalados no chamado sôno crepuscular, e nesse estado tornam-se grandemente tolerantes ao áto cirurgico. Nas crianças injetamos apenas 1 cc., com ótimo resultado, pois até hoje não constatamos inconveniente algum.

RESUMÉ

Drs. Homero Cordeiro e Mauro Candido de Souza Dias - Sur trois tas de polype de KiIIian chez l'enfant.

Les AA. présenten't trois tas de polype de Killian chez des enfants de l5, l3 et 11 ans. Ils sont partisans de faire dana la mêrne section opératoire, la trépanation du sinus maxilaire (opération de Caldwell-Luc) et l'ablation du polype par la voie nasale. Ils rappellent qu'il faut bien cureter la Racine antrale, pour éviter la récidive.

L'extirpation par la voie nasale antérieure, par traction forte du polype eu moyen d'une pinte de Brinings ou d'un petit crochet, est inefficace et dangereuse. Elle est inefficace, parceque généralement il y a récidive. Elle eott dangereuse, parcequ'il peut survenir une hémorrhagie intra-cavitaire, due eu décollement brusque de la muqueuse antrale.

BIBLIOGRAFIA

AMARANTE, RUBEM - Polipo coanal solitario. - Ver. Oto-Lar. de S. Paulo. Vol. IV. l936. pg. l209.
MANGABEIRA ALBERNAZ, P. - O polipo de Killian na creança. - Ver. Oto-Lar. de S. Paulo. Vol. VI. l938. pg. 36l.
PEREIRA, CAPISTRANO - Dois casos de polipo sinuso-coanal. Com. ao lº Congr. Brás.. de O. R. L. (Rio de janeiro, Out. l938).
KILLIAN, G. - De l'origine des polypes muqueuses das arrière-narines, - An. des Mal de l'Oreil. etc. Mai l906.
KUBO, INO - Contribuition nouvelle à l'étude des polypes choanaux solitaires dos cavités perinasalea. - An. des Mal. de I'Orefl. l9l3.
CABOCHE, H. - Polypes solitaires dos fosses nasales et sinusites latentes du groupe antérieur; contribuition radiologique. - An. dos Mal. de POrefl. Mera. l924. pg. 2l4.
ALONSO, J. e PIETRA, R. - Los polipos solitarios de las fosas nasales. - An. de O. R. L. Del Uruguay. Tom. III. Parte 3ª l933. pg. 204.
LERROUX, L. H. - Le polype de Killian chez l'enfant. - Ver. de Lar., d'Oto. etc. An. 5l. n.º l9. Oct. l5. l930. pg. 560.
DAVID - Contribution à l'étude du polype solitaire des fosses nasales. -Thèse de Paris. l932.

---

(*)Trabalho apresentado ò Secção de O. R. L. da Associação Paulista de Medicina, em 17 de Outubro de 1939.

Imprimir: