Versão Inglês

Ano:  1971  Vol. 37   Ed. 3  - Setembro - Dezembro - (21º)

Seção: -

Páginas: 374 a 389

Aprendizajes y Terapias del Lenguaje*

Autor(es): J. B. de Quirós,
O. Sehrager
E. Tormakh

Palabras preliminares

Este trabajo fue escrito solamente por tres autores, pero representa las opiniones y pensamientos de todo el grupo de profesionales que trabajan en el Centro Médico de Investigaciones Foniátricas y Audiológicas de Buenos Aires (Argentina).

Para escribir este trabajo los autores primero interrogaron a los miembros del equipo sobre sus criterios respecto del aprendizaje y las relaciones del mismo con la terapia del lenguaje y habla. De acuerdo con la importancia y orientación de cada respuesta, las mismas fueron clasificadas y ubicadas o no, en uno de los seis diferentes parágrafos que comprenden este trabajo, y que son los siguientes:

I - Definición de aprendizaje y principales teorías.
II - El aprendizaje del lenguaje.
III - Períodos en la adquisición del lenguaje. Importancia del sistema postural.
IV - Bases de patrones patológicos en el aprendizaje del lenguaje.
V - Bases de aprendizaje en la terapia del lenguaje.
VI - Conclusiones y sumario.

Antes de entrar en el verdadero tema podría ser interesante recordar que el lenguaje no es una función sino un fenómeno complejo, un profundo proceso de aprendizaje, que emplea signos y símbolos para la comunicación con nosotros mismos y con otros, y que está establecido sobre posibilidades naturales y desarrollos psico-socio-culturales.

Entre las diferentes perturbaciones del lenguaje mencionaríamos las afecciones sensoriales (como la sordera), los síndromes neurológicos (como las afasias, dislexias, etc), las alteraciones psicológicas, (como las esquizofrenias, autismos, etc) y las patologías combinadas o mixtas (como los retardos mentales, las parálisis cerebrales, las "disfunciones" encefálicas, etc.). En muchos casos resulta extremadamente peligroso creer en ciertos diagnósticos que son más "rótulos" que diagnósticos. Es esencial ser cuidadoso en el uso de algunas terminologías médicas que son completamente inadecuadas y que no significan de ninguna manera diagnósticos de entidades clínicas. Por esta razón nosotros emplearemos aquí algunos términos generalizados sólo cuando el uso de tales términos pueda ser capaz de clarificar el contexto o de simplificar la comprensión de diversas nociones importantes, pero trataremos de evitar todos los "rótulos" que producen confusión respecto a la significación clínica de una entidad nosológica.

I - Definición de aprendizaje y principales teorías

El análisis y la definición de lo que, se entiende por aprendizaje implica en la actualidad una ardua tarea, en virtud de la gran cantidad de aportes que diferentes corrientes científicas están brindando en ese campo. Consecuentemente, resulta obligado, "en este momento, actuar con suma prudencia en el. enunciado de una definición" (Quirós, 1971).

Una primera consideración debe hacerce en el sentido de que, sin importar el tipo de aprendizaje ai que se esté haciendo referencia, éste pueda obedecer en todos los casos o no a las mismas leyes generales.
Suposiciones en relación a la existencia de aprendizajes privativos del ser humano, diferentes de los aprendizajes de los animales, fueron ya emitidos por Maier (1939), Tyron (1940), Hilgard (1948, 1956). Habilidades tales como el reentrenamiento, la reorganización y la previsión serían exclusivas de los aprendizajes de los seres humanos. Por lógica consecuencia, sería factible obtener distintos niveles de aprendizaje, según diferentes posibilidades, lo que lleva obligatoriamente a un replanteo del concepto mismo de aprendizaje.

En lo que va de este siglo las teorías que han predominado em torno del aprendizaje pueden ser agrupadas en tres tipos fundamentales:
1) La teoría del estímulo-respuesta (E-R), que sostiene que el aprendizaje se manifesta como una respuesta distinta que un organismo da ante un estímulo determinado. Dentro de esta orientación se encuentra toda la base asociacionista norteamericana (Thorndike, 1932, 1949; Guthrie, 1936, 1952; Skinner, 1938, 1953; Hull, 1943, 1951; etc.).

2) Las teorías cognoscitivas, que pretenden explicar el aprendizaje en base a determinadas leves perceptuales (Wertheimer, 1925; Koffa, 1935; Kôhler, 1947; Tolman, 1949; Lewin, 1951).

3) Otras orientaciones actuales se refieren a las teorías funcionalistas, psicodinámicas, psicogenéticas y de realizaciones de modelos.

Quirós (1971) resume lo antedicho en la siguiente forma:

a) el aprendizaje configura la aparición de una respuesta, o el cambio de la misma; ante determinado estímulo. Esta respuesta no debe obedecer a características de la especie o a fenómenos producidos por medio de drogas, o por otras circunstancias artificiales, ni tampoco a fenómenos madurativos.

b) la maduración, ello no obstante, modificará el tipo de respuesta y hará factible, con un desarrollo del sistema nervioso central, que ciertas respuestas puedan producirse ante determinados estímulos. En consecuencia, los factores evolutivos o madurativos del individuo, pueden llegar a permitir la adquisición de nuevas formas de aprendizaje. Quizás el ejemplo más cabal de este hecho se encuentra en el lenguaje humano. Este aprendizaje exige una maduración determinada del sistema nervioso central, antes de la cual resultaría totalmente inútil pretender obtener tal tipo de respuesta en nuestra especie. Luego de haber partido de una base neurológica determinada, el desarrollo del lenguaje exige en planteo en parte biológico y en parte medioambiental (o psíquico) en un permanente ascenso de logros y obtenciones".

En términos generales debe aceptarse que existe diferentes clases de aprendizajes que aparecen en distintos períodos de la evolución y el desarrollo de los organismos más diferenciados. Sin duda, estas clases de aprendizajes no obedecen muchas veces a las mismas leves que rigen los aprendizajes elementales o primitivos. Independientemente de las leves que dirigen los aprendizajes, éstos implicarían en última instancia la incorporación e integración de posibilidades o conocimientos nuevos. En lo que respecta al ser humano se estima que es absolutamente indispensable la adquisición de instrumentos lingüísticos y de pensamiento matemático que le permitan nuevas adquisiciones de aprendizajes.

Criterios modernos categorizan a la "memoria" como un elemento esencial para los aprendizajes. De acuerdo con las investigaciones y trabajos de la última década, la memoria respondería a una naturaleza bioquímica (Hyden, 1962, 1967) estrechamente relacionada con la estructura macromolecular del ácido ribonucleico, y con la formación de metacircuitos neuronales (Barbizet, 1964, 1968). Estos últimos serían una espécie de "ramilletes neurónicos" que llevarían a los centros superiores, através de vías sensoriales numerosas y ultraramificadas, los impulsos neurógenos originados en los órganos sensoriales periféricos por los estímulos visuales, táctiles, auditivos, etc., generados por un objeto o estímulo determinado. De esta manera se facilitaría la formación del significado.

Por ejemplo: la significación del término designante de un objeto (v.g.: "lápiz") se construye por la combinación de todos los estímulos sensoriales que pueden ser creados por ese objeto. Estos estímulos serán transmitidos por una red neurónica que se convertirá en el metacircuito para "lápiz". Estos apasionantes conceptos, que aún son tema de discusión, estarían íntimamente relacionados con el criterio de "aprendizaje neuronal" que últimamente está siendo aceptado con mucho entusiasmo en algunos medios científicos, y que implicaría las habituaciones o condicionamiento de las neuromas para hacer descargas en una determinada forma, lo que requeriría un tiempo definido para su estabilización. Este "aprendizaje" o habituación neuronal estaría en la base de la formación de metacircuitos y de las modificaciones estructurales macromoleculares que se identifican con el fenómeno de "memoria", Ultimamente se ha llegado hasta incorporar el criterio del aprendizaje neuronal a perturbaciones orgánicas tan disímiles como las crisis epilépticas (Garcia Auset, 1971), las tartamudeces, etc., lo que implicaría, en el caso de que estas atractivas hipótesis se llegasen a probar, verdaderos patrones patológicos de aprendizaje neuronal.

II - El aprendizaje del lenguaje

Debemos remontarnos muchos miles de anos, llegando a las sociedades primitivas, para encontrar los primeros signos de la expresión verbal, que aparecen entonces como un medio de comunicación, y siguiendo leyes que no son aun conocidas entre nosotros, Indudablemente que el lenguaje oral fué precedido, y en una época acompañado de gestos. Poco a poco las palabras fueron separándose de las actividades laborales y de las señales gestuales; las palabras comenzaron a abstraer y al mismo tiempo generalizar varias características de los objetos.

Sin duda que este hecho social innegable aparece por una necesidad de comunicarse y expresar los individuos sus inquietudes entre sí, y esta necesidad se va haciendo más compleja cuanto más se organiza la sociedad. Por otra parte, así como la sociedad fué "aprendiendo" a utilizar el lenguaje y servirse de él, el niño repite a través de su desarrollo estas mismas etapas casi como un calco, pero sólo lo hace cuando aprende este lenguaje a través del contacto con su madre al principio, con sus familiares más cercanos luego, con sus compañeros en la escuela, y por último al integrarle totalmente a la sociedad; no lo aprenderá entonces en forma vegetativa del modo que logra la respiración o la marcha, sino que solamente llegará a integrarlo cuando se le enseñe. De haí que Bebamos considerar al lenguaje como una de las expresiones más importantes de la cultura, y por eso cuanto más culto es el individuo, más frondoso y extenso será su lenguaje.

No podemos comparar el lenguaje humano que presenta las características señaladas previamente, con el "seudo-lenguaje" animal que es esencialmente instintivo, y que por eso mismo sirve exclusivamente a las actividades primarias, ya sea cuando el animal es atacado, cuando expresa hambre o en relación con instintos de reproducción; pero hay un hecho interesante: cuando más bajo en la escala zoológica se halle un animal, más limitada en variedad serán las manifestaciones de comunicación; por el contrario el mono, situado en la parte más alta de la escala, utiliza una serie de gestos que sirven a sus necesidades, sin por ello escapar a la base instintiva ya mencionada, donde la abstracción no tiene lugar.

Por último, si bien consideramos al lenguaje como un fenómeno exclusivamente humano, debemos tener en cuenta que sólo es posible Guando se dan un mínimo de condiciones neurológicas y psicológicas; si ellas no están presentes en un nivel adecuado, las posibilidades de conseguir lenguaje se hacen muy i emotas.

Independientemente de las discusiones sobre la participación de los metacircuitos neuronales o de las cadenas moleculares en el proceso de aprendizaje, una cosa es indudable: el cerebro humano permite um tipo de aprendizaje superior que denominamos lenguaje, que no se da en ninguna otra especie conocida. Sin entrar en más detalles, debe quedar en claro que el instrumento que nos permite los mayores aprendizajes es también el mismo: el lenguaje.

Cabría preguntarse si la índole del aprendizaje animal puede ser asimilada al aprendizaje del lenguaje o no, y si el aprendizaje del lenguaje en el hombre es comparable como proceso neurofisiológico, con los aprendizajes superiores que se realizan en base al lenguaje, pero prescindiendo del lenguaje mismo. Probablemente estemos enfrentando tres procesos de aprendizaje, unidos exclusivamente por la significación de un término generalizador.

III - Períodos en la adquisición del lenguaje. Importancia d.-l sistema postural.

Ya ha quedado determinado en los párrafos anteriores que el lenguaje en el ser humano es un aprendizaje. Insistiremos aquí en que ese aprendizaje del lenguaje es un fenómeno socio-cultural que se basa en una evolución neurológica suficiente y que depende de las presiones psicológicas del ambiente para convertirse en un sistema, que, a través de símbolos y signos adquiridos, permite la comunicación del ser humano consigo mismo y con los demás.

La adquisición por parte del ser humano del fenómeno "lenguaje" como una de las formas evolucionadas de comunicación debe estructurarse en varias etapas y niveles adecuadamente ordenados (comunicación corporal-gestual, comprensión-expresión, interiorización de imágenes visuales y auditivas, pensamiento objetivo-simbólico, lenguaje interior o pensamiento discursivo, pensamiento lógico-concreto, lecto-escritura, pensamiento euclidiano, pensamiento formal, etc.). La estructuración de Bichos instrumentos es la que facilita nuevos logros, independientemente de las capacidades intelectuales. Sobre estas bases pueden estudiarse y tratar de establecerse factores que permitan diferentes capacidades de aprendizajes.

Conviene recordar que la evolución del lenguaje en el niño se cumple de acuerdo a etapas fundamentales, estableciéndose entre cada una de ellas un verdadero entrenamiento de los sistemas de conexión adquiridos. En 1963 Quirós propuso un esquema evolutivo de las etapas del lenguaje estableciendo la siguiente relación de meses:

[TABELA 1 PAG 378]

Si bien no se conece aún con toda precisión cuáles son las estructuras anátomo-funcionales y ambientales que participan en estos precoses, es bastante claro que el sistema postural actúa evidentemente en la adquisición de tos instrumentos fundamentales (comunicación-lenguaje, pensamiento matemático, etc.) que intervienen en tos procesos de aprendizaje, tas que a su vez tendrán implicancias sobre aquél.

Ya en trabajos anteriores (Schrager, 1967, 1971 b), sosteníamos que para interiorizar elementos útiles el niño debe adoptar posturas y/o posiciones que dejen un margen extra para el lenguaje (no debe olvidarse que el lenguaje humano es un aprendizaje). Decíamos también que el equilibrio encuadra una postura o una posición de seguridad corporal que permita, al ser lograda, la adquisición de nuevos conocimientos. Por lo tanto, el equilibrio, una vez establecido, posibilita la instalación de ese margen extra, de ese excedente de seguridad que facilitará los aprendizajes y su estabilización. Como desarrollo de este enfoque se llegó al concepto de "potencialidad corporal" (Quirós, 1969 a), que implica la capacidad de inhibir las aferencias corporales con el fin de que no interfieran en los aprendizajes. Como se puede apreciar, el concepto de "potencialidad corporal" va más allá del "esquema corporal" de Head, de la "imagen corporal" de Schilder, y aún del criterio de "concepto y dinámica corporal".

De acuerdo a planteos ya publicados por nosotros (Schrager, 1971 b", en el ser humano normal existe un conjunto de estructuras anátomo-funcionales (receptores y vías éxtero y propioceptivas, vestibulares, auditivas, visuales; cerebelo, formación reticulada, núcleos grises del tronco y de la base cerebral, zonas corticales y sus proyecciones aferentes y eferentes) cuyas interrelaciones, a través de una adequada integración y automatización de las posturas y el equilibrio, permiten la organización de posiciones, movimientos coordinados y la suficiente potencialidad corporal para lograr la adqusición y el desarrollo de tos aprendizajes. Este es el concepto de lo que en el Centro Médico de Investigaciones Foniátricas y Audiológicas de Buenos Aires entendemos como sistema postural. Consecuentemente y de común acuerdo, tos autores de este trabajo hemos definido a dicho sistema postural como el conjunto de estructuras anátomo-funcionales series de partes, órganos o aparato que se dirigen a mantener las relaciones del cuerpo respecto al espacio, y a procurar posiciones que permitan una actividad definida y útil o que posibiliten tos aprendizajes (Quirós, Schrager y Tormakh, 1971).

Resulta claro entonces, que si alguno de los componentes del sistema faltara en su relación con tos demás (ya sea por alteración genética o congénita, o por perturbación funcional o lesional) todo el sistema se resentiría en su integración, retrasando, dificultando o impidiendo tos aprendizajes.

Podría en consecuencia, considerarse que el sistema postural sería una de tas bases fundamentales para tos aprendizajes, ya que la posibilidad de obtener éxito en tos aprendizajes depende de la correcta interrelación funcional del conjunto de estructuras anátomo-funcionales, series de partes, órganos o aparatos que conforman este sistema. Este. en última instancia, permitirá el logro de tos equilibrios necesarios para esos progresos (Schrager, 1971, a, b).

De acuerdo con estos criterios, las bases fundamentales para tos aprendizajes podrían ser ordenadas de la siguiente forma: 1.Proceso postural; 2, Proceso de motivación; 3: Valores de señales; 4: Respuestas requeridas; 5: Reiteraciones.

IV - Bases de patrones patológicos en el aprendizaje del lenguaje

Como establecimos previamente, el aprendizaje del lenguaje obedece a diversas circunstancias: 1) maduración neurológica; 2) desarrollo psicológico y presiones socio-culturales. Todos estos factores influencian fuertemente la adquisición y desarrollo del lenguaje. Por consiguiente toda patología que actúe sobre uno o diversos de estos factores, es capaz de producir una modificación o distorsión en Tas diferentes etapas del desarrollo del lenguaje. En un niño sordo - por ejemplo - encontramos un patrón patológico referido a la adquisición del habla y más tarde la lecto-escritura: desde que el niño sordo no es capaz de comunicarse por sí mismo a través del habla, se esforzará desde muy pequeño a prestar atención y a recordar las diferentes enseñanzas que le dieron en relación a cosas vistas, o figuras, asociadas a sus respectivas significaciones. El niño normal no necesita ninguna significación aislada a través de la visión, debido a que él recibe una conexión completa con el mundo circundante a través de claves audio-visuales. Por lo tanto el niño normal tiene muchos signos y símbolos orales que lo comunican con la sociedad civilizada. Realmente, parece ser que la comunicación es una posibilidad innata, mientras que el lenguaje es una habilidad aprendida. Ello no obstante, debemos aclarar que la comunicación en la civilización es realizada con lenguaje y a través del lenguaje, debido a que Tos seres humanos están rodeados por um un medio artificial creado por ellos mismos: en este medio ambiente todas las cosas tienen nombres y todas las actividades tienen representaciones verbales. Es esencial comprende que el lenguaje, en la civilización, fue un instrumento para desarrollar la comunicación natural.

Si el lenguaje no es aprendido a través de la audición podría ser comprendido a través de la visión. Tal es el caso del niño sordo: no puede comprender a través de la audición. Por esta razón será capaz de permanecer un largo tiempo atraído por estímulos visuales (que lo comunican con el medio civilizado). En consecuencia, un niño sordo puede comezar a aprender muchos símbolos escritos más tempranamente que un niño normal. Por otra parte el niño sordo desarrollará su pensamiento más tarde que el niño normal, a pesar de un excelente encare y de una educación intensiva. En el momento actual no disponemos aún de procedimientos - para niños sordos - capaces de obtener resultados similares que Tos obtenidos en niños normales en períodos aceptables de tiempo. Como vimos, Tos niñas sordos anticipan la habilidad para incorporar símbolos escritos pero retrasan la adquisición del período lógico-concreto del pensamiento. En otras palabras: una. etapa del desarrollo del lenguaje es anticipada con relación a Tos estándares normales y la otra es retrasada en relación a Tos mismos estándares. Estos son Tos tipos de características que podemos reconocer como distorsiones dentro de Tos patrones anormales del lenguaje; estos son patrones patológicos.

Ejemplos similares pueden ser dados sobre el aprendizaje en todas las perturbaciones del lenguaje. En algunos retardos mentales, por ejemplo, Tos patrones distorsionados aparecen en relación al "tipo" o "forma" de aprendizaje: las adquisiciones lecto-escritas pueden estar detenidas al mismo tiempo que mejoram grandemente las adaptaciones sociales, o el vocabulario o/y las habilidades motoras. También puede ocurrir que las actividades motoras mejoren al mismo tiempo que permanece sin ningún cambio la articulación del habla (lo que equivale a decir el aprendizaje de la articulación o la habilidad motriz para hablar). Por supuesto mientras damos estos ejemplos estamos pensando en terapias correctamente efectuadas y en tipos diferentes de enseñanza y aprendizaje. Cuando la enseñanza es mala o errónea, los resultados no pueden ser considerados aquí. Por otra parte debemos recordar que en el niño normal no se da un patrón patológico de articulación con las características que desejamos consignadas más arriba: en él la articulación del habla es obtenida antes del gran desarrollo del vocabulario, que ocurre en la escuela.

En trabajos anteriores hemos hablado sobre el problema de los patrones patológicos (Quirós et al., 1968; Quirós, Schrager y Tormakh, 1969) y sus relaciones cor perturbaciones neurológicas, psicológicas, sensoriales o mixtas. Infortunadamente siempre comparamos los resultados obtenidos en diferentes tests con resultados similares estandardizados en personas normales y el desarrollo patológico con el desarrollo normal. En el caso de la terapia del habla, la comparación con estándares normales puede ser considerada como un procedimiento erróneo. El habla y el lenguaje se han desarrollo como aprendizaje y no corno funciones. Las posibilidades para aprender cambiar de acuerdo a ]os patrones patológicos que hemos mencionado y nosotros también podemos cambiar nuestros enfoques de los casos patológicos, dejando fuera los desarrollos normales e incorporando nuevas pautas, si ellas son útiles para el paciente y lo pueden mejorar en su comunicación a través del lenguaje. Si seguimos las etapas normales del desarrollo del lenguaje en un caso patológico, seguramente perderemos un período tremendo de tiempo con una bonita fantasía que nunca permitirá una gran mejoría al lenguaje del paciente. Todo caso patológico tiene su propio desarrollo distinto que el de los estándares normales: cuando el desarrollo patológico es seguido, la mejoría será mucho mayor y más aceptable, dentro de las posibilidades que el cuadro permita y siempre tratando de buscar la mejor adaptación posible al medio común, al medio familiar o quizás al medio especial que rodee al paciente.

V - Bases de aprendizaje en la terapéutica del lenguaje

A lo largo de este trabajo se han estudiado distintos aspectos que son esenciales para la comprensión de los diferentes procesos de aprendizaje. Igualmente se han analizado factores biológicos y medioambientales que tendrían intervención o llevarían a la producción de tos aprendizajes. Por otra parte se revisaron las etapas fundamentales del lenguaje y los patrones patológicos que ocurrían cuando las mismas estaban perturbadas.

Este es el momento de estudiar algunos de los factores mencionados en los parágrafos previos, en sus relaciones específicas con la patología del lenguaje. Veremos sucesivamente: a) trastornos posturales, b) factores biológicos (referidos a los distintos requerimientos que el individuo debe tener en sí mismo para adquirir alguno de los diferentes procesos de aprendizaje mencionados) y c) factores medioambientales que modificar los aprendizajes en la terapia del lenguaje.

a) La influencia del sistema postural en los aprendizajes fue resumida en el parágrafo 1. Veremos ahora algunos ejemplos de perturbaciones del aprendizaje del lenguaje por trastorno postural. Trastorno postural aislado o combinado .con danos difusos de tipo central: este cuadro en el niño pequeño puede dar origen al síndrome de Precechtel (1925) o síndrome de desorganización prioceptivo-vestibular (Quirós, 1966); fundamentalmente consiste en I). dificultades de embarazo y parto, II) retraso motor y trastorno postural, III) retraso en la aparición del habla, IV) trastornos en la adquisición de movimientos finos como en la escritura. Pueden consultasse para más datos distintas bibliografias del Centro Médico de Investigaciones Fomátricas y Audiológicas (Quirós, Coriat, Benasayag, 1961; Quirós, 1963 a, 1963 b, 1968, Quirós et al., 1969; Quirós 1969 a, 1969 b, 1970; Quirós et al., 1971; Schrager, 1970, 1971 a, b; Schrager y Cowes, 1968; Tormakh, 1966, 1968, 1971; Soto, 1968, 1971; D'Elia, 1968; Gôtter, 1968). ¿Quê ocurre en tos distintos casos de perturbaciones del lenguaje?

En tas sorderas, siempre que se asocia este cuadro, da origem a una mayor dificultad en tos aprendizajes del niña; en las llamadas "afasias infantiles" el cuadro simples es reconocido (en tos EEUU principalmente) como afasia motora, lo que resulta inadmisible a tos autores de este trabajo.

El trastorno postural leve puede ser confundido en la escuela primaria con disgrafia o dislexia específica de evolución.

Por otra parte, en tos autismos, es muy frecuente, tanto que Colbert, Koegler y Markham (1959) consideraban las faltas de respuestas vestibulares como patognomónilcas de la esquizofrenia infantil(!).

En tos retardos mentales, Guando el trastorno postural se asocia, también dificulta la adquisición de tos primeros aprendizajes, y entre ellos la aparición del habla.

z Qué medidas en terapia del lenguaje adoptaremos en tos aprendizajes perturbados por alteración postural?
Resulta evidente que dentro de tos aprendizajes habrá que realizar un correcto manejo previo en lo referente al diagnóstico de trastorno postural, y luego se realizarán planteos de adecuación tónico-postural y de movimientos, que permitan tos aprendizajes. Naturalmente que el fonoaudiólogo o "terapista" del habla deberá trabajar en colaboración con el "terapista" físico o kinesiólogo. Las afecciones no tienen en cuenta la especialidad del profesional tratante: son multidisciplinarias. Sobre las bases posturales tónicas y motoras establecidas por el "terapista" físico se reforzará (en caso necesario) el trabajo especializado de adquisición del habla o del desarrollo del lenguaje. Si en vez de procederse así se lo hace en forma tradicional, seguramente también se tendrá éxito en tos casos puros, pues la madre naturaleza es muy sabia y sabrá compensar en casos simples tos errores diagnósticos y terapéuticos, aunque infortunadamente pueden originarse fenómenos reaccionales psicológicos (y aún neuróticos) con todas tas concomitancias que tos mismos permiten suponer.

b) Trastornos de tos factores biológicos de aprendizajes. Por supuesto que en un primer encuadre podemos referirmos a perturbaciones o danos sensoriales (principalmente auditivos), del S.N.C. (principalmente encefalopatías con manifestaciones de parálisis cerebral, o de retardo mental), o síndrome genético puro en relación con perturbaciones del lenguaje (como la dislexia específica de evolución); en un segundo encuadre podríamos referirmos a trastornos bioquímicos cerebrales (aún en pleno estudio y desarrollo) tales como tos que ocurren en tas esquizofrenias infantiles y autismos, con sus sérios problemas del lenguaje; en un terces encuadre tendríamos que analizar tos procesos de aprendizaje a luz de la microquímica neuronal. Por razones de tiempo y espacio tendremos
que enfocar fundamentalmente estos factores biológicos en relación con la terapia del habla del lenguaje y limitar nuestro enfoque tan sólo al primer encuadre.

Ante el daño sensorial de tipo auditivo, la técnica tradicional tiende a rehabilitar principalmente a través de la visión, originando dificultades de aprendizaje que fueron consideradas en forma suscinta en el parágrafo IV. En la actualidad, tanto ]os autores japoneses (Hideo Imai y Tatsuo Hoshi 1966) como algunos europeos (Perdoncini, 1968) tienden a mejorar los rendimientos del resto auditivo siempre que ello sea. posible, y a través del mismo producir un desarrollo funcional a nivel del lóbulo temporal. El principal problema para estos autores reside a nivel temporal. Es demasiado obvia la relación entre la zona de Wernicke y el lenguaje. Sin que queramos insistir aquí en su importancia, debernos recordar que no se trata de un "centro del lenguaje", pero que sí representa mayor organización y jerarquía respecto del mismo. Nuestra experiencia en el Centro Médico de Investigaciones Fomátricas y Audiológicas es que los autores japoneses y el Dr. Perdoncini tienen razón en lo que están realizando con el método acupédico en los casos de deficiencia auditiva pura que permitan tal tipo de tratamiento (se deben cumplir ciertas condiciones por parte del paciente para tener éxito).

Otro cuando que debemos recordar en las sorderas es el producido a nivel central y demostrado en 132 casos de fetos de mono estudiados por Windle (1966) en Puerto Rico y Nueva York. Es innegable que ante una asfixia neonatorum u otros procesos tóxicos o infecciosos de la, primera edad, las vías centrales de la audición pueden ser atacadas a nivel troncular, cosa perfectamente factible si tenemos en cuenta que en el momento del nacimiento la mielinización de la vía llega tan sólo a la tercera neurona. Resulta entonces que esta vía es en ese momento, muy débil a nivel, de la 3.a neurona y su unión com la 4.a, sitios de elección en las lesiones producidas por distintas noxas perinatales. En estos casos tampoco la reeducación del "sordo" puede realizarse de acuerdo con los métodos tradicionales. Muchas veces estos cuadros serán llamados "afasia sensorial infantil" y no se obtendrá recuperación alguna por los procedimientos de reeducación de los niños llamados afásicos sensoriales. Generalmente el diagnóstico concluye con el desconcierto de los terapeutas que terminan considerando una mezcla de "afasia + sordera", "afasia + sordera + retardo" o "autismo + sordera". Aclaramos aquí que otros cuadros de daño presuntivo cerebral (generalmente nunca demostrado) han recibido el nombre de sordera central, que con justeza debería corresponder al síndrome que estamos mencionando. Existen algunos precedimientos audiológicos que en colaboración con la clínica neurológica, pueden permitir establecer la presunción de sordera central (troncular); en tal sentido la. audioimpedanciometría, la E. R. A. y la audiometría direccional pueden ser muy importantes (Quirós et ai., 1971). La terapia del habla en estos casos (cuando el síndrome es severo) puede fracasar.

Es necesario que nos preguntemos con toda seriedad hasta que punto la discusión metodológica entre oralización del "sordo" y gesticulación no es absolutamente estéril. Siempre que se pueda oralizar correctamente se deberá oralizar pero cuando el único resultado obtenible sea un habla de garabato, é ¿puede pensarse en oralizar al soado? ¿No es mucho más lógico establecer el verdadero diagnóstico de esa sordera y no olvidar que decir sordera es emplear otro rótulo más en medicina?

En los casos de sordera central (troncular) severa, con destrucción de las vías auditivas centrales y de las vías somatognósicas no se puede enseñar oralización. El habla necesita de un trípode que se flama audición, visión y sensibilidad profunda (principalmente de los órganos fonoarticulatorios). Si un niño "sordo" no recibe información auditiva ni información profunda de sus órganos fonoarticulatorios, le queda sólo la visión para imitar la articulación de los sonidos del habla; un solo canal receptivo torna muy difícil el logro de un habla comprensiva. Por más que el nino se lo trabaje individualmente, tendrá siempre serias dificultades para expresarse a nivel social.

En lo atañe a las parálisis cerebrales y los retardos mentales, nos atrevemos a decir que en su casi totalidad presentan trastornos del lenguaje de diversos grados. Por supuesto que en los paralíticos cerebrales la terapia del habla deberá respectar los planteos de aprendizaje que hemos mencionado en otro parágrafo y analizar los patrones patológicos de evolución del habla en los distintos cuadros que reciben este nombre. Por cierto que Denhoff (1951) realizo tempranamente un estudio que contemplo patrones anormales de evolución en los paralíticos cerebrales. Sin embargo, un análisis de este tema fué llevado a cabo por los autores de este trabajo (Quirós et al., 1969), por lo que remitimos a los lectores a Bicha fuente. (Quirós, Schrager y Tormakh, 1969).

Con relación a ]os retardos mentales también el problema del correcto diagnóstico se impone. Insistiremos aquí sobre el hecho de que los aprendizajes del lenguaje y el habla en un determinado paciente con retardo mental puedem ser o no realizados con la misma intensidad que los aprendizajes perceptuales, motores y sociales. En algunos retardos mentales se pueden seguir los patrones evolutivos normales enfatizando sobre cada una de las etapas, pero en la mayor parte de los caso resulta imposible respetar Bichas secuencias. En la base de trabajo del aprendizaje del lenguaje se debe controlar y ajustar el sistema postural pudiéndo luego seguir planteos de aprendizajes elementales que respetem pautas de motivaciones, valores de señales, respuestas y reforzamientos. Sin embargo a medida que el lenguaje comience a identificarse con el pensamiento y a desarrollarse independientemente de los condicionamientos, las bases de enseñanza tendrán que situar-se en planos de trajo distintos, si queremos un verdadero aprendizaje en el niño con retardo mental. Podemos expresar esto con más claridad en base a un simple ejemplo: una tendencia norteamericana ha insistido en que puede llegarsele a enseñar cualquer cosa al niño con retardo mental en base a condicionamientos operantes. Sin embargo, de ninguna manera significa apredizaje el hecho de reconocer un número ni tampoco el hecho de identificarlo com un concepto determinado. Si queremos obtener del aprendizaje de un número una capacitación lingüística, debemos lograr primero, es cierto, el reconocimiento y el concepto del número, pero luego será necesario la utilización espontánea y oportuna de Bicho conocimiento. Sólo cuando llegamos al nivel de operatoriedad del pensamiento (en el sentido de Piaget, 1956) podemos hablar de desarrollo real de pensamiento-lenguaje en forma de una adquisición totalmente humana. Con respecto a datos generales para la reeducación del retardo mental y su aprendizaje del lenguaje, nos remitiremos a trabajos anteriores (Quirós, 1965, 1966, 1967; Schrager, 1967).

Respecto a tos síndromes genéticos específicos que se relacionan al aprendizaje y al lenguaje mucho es lo que tendríamos que decir, de no ser este un mero resumen. Centralizamos nuestra atención en la dislexia específica de evolución. Para una ampliación de este tema, de acuerdo a muchos criterios, remitimos al lector a diferentes libros y trabajos publicados hasta el presente (Quirós, Della Cella, Carrara y Allegro, 1962; Critchley, 1964; Quirós, 1964; Myklebust, 1965; Quirós y Della Cella, 1965, 1971; CEMIFA, 1968; ICRP, 1969; Waites et al., 1969; Young, Lindsley, et al., 1970; etc.).

Quisiéramos, sin embargo, enfatizar aquí algunos factores que consideramos muy importantes para la terapia del aprendizaje del lenguaje lecto-escrito. Todos conocemos que distintas causas pueden llegar a dificultar este tipo de aprendizaje. Podríamos mencionar deficiencias sensoriales, disminución intelectual y retardo mental, dificultades para hablar, enfermedades de larga duración, síndromes psicomotores y danos centrales difusos, ausentismo, desajuste psicológico, factores sociales, económicos, nutricios, factores culturales. Por cierto que si dejamos de lado todos estos factores que llevan a dificultad en los aprendizajes escolares, nos queda un grupo de afecciones psicomotoras, algunas genéticas y otras congénitas entre las cuales se encuentra la dislexia específica. Este grupo está constituído, además de la dislexia específica, por la dispraxia óculomotriz congénita, la dislexia, la disfasia escolar y trastorno postural (al que hemos hecho referencia en este mismo parágrafo). El diagnóstico diferencial entre uno y otro de estos cuadros clínicos puede ser lído en detalhe en un reciente trabajo nuestro (Quirós, 1971 b).

La terapia especializada de estos cuadros se modificará radicalmente de acuerdo con la entidad de que se trate: mientras que en algunos casos deberá enfatizarse en el reconocimiento e incorporación de las percepciones que hacen a la lecto-escritura, en otras casos deberá dirigirse al reforzamiento del lenguaje mismo y a la incorporación de aprendizajes de estructura lingüística; en otras casos se deberá trabajar con el entrenamiento de la discriminación auditiva y la asociación de los símbolos audio-visuales; en otras casos, por fin, deberá procurarse un fuerte entrenamiento de tipo pre-escolar, con lentitud y suficiente reforzamiento de los primeros aprendizajes escolares. Como puede apreciarse no estamos de acuerdo con metodologías determinadas de trabajo, mientras dichas metodologías no repeten los diagnósticos correctamente establecidos y las fisiopatogenias a las que razonablemente obedezcan las entidades que son objeto de acciones terapéuticas. Aceptamos de buen grado la gran ignorancia que aún tiene toda la humanidad sobre estos temas y decimos "de buen grado" pues estamos conscientes del enorme esfuerzo internacional para Regara mejores soluciones que impliquen las mayores posibilidades factibles en la recuperación de estos cuadros.

c) Factores medioambientales que modifican los aprendizajes en la terapia del lenguaje.

El medio ambiente puede Negar a influenciar poderosamente la adquisición y el desarrollo del lenguaje. Basta revisar la definición de lenguaje que aquí hemos dado y recordar que el lenguaje es um aprendizaje para comprender los alcances de esta afirmación. En consecuencia, la acción del medio es obviamente muy importante para la patología del lenguaje y para las terapias que se dirigen a dicha patología. Por otra parte, muchas veces la misma patología del lenguaje obedece a trastornos medioambientales (psico-socio-culturales) que exigen una acción terápica sobre el medio. Por supuesto, en estos casos la acción fundamental deberá ser psicoterápica si queremos evitar en el paciente la aparición de síndromes reaccionales o neuróticos. Se podría discutir si la acción
psícoterápica debe preceder o ser concomitante a la acción terapéutica sobre el lenguaje. Por lo general ambas terapias deben emplearse simultáneamente.

Otras veces el proceso es inverso: el desencadenamiento de la afección del lenguaje fue el originador de los desajustes emocionales del paciente y de sus perturbaciones con el medro ambiente. Tales situaciones pudieran haberse evitado de haberse actuado desde un comienzo con una terapia del lenguaje correctamente conducida. Este es el momento de señalar que una terapia del lenguaje, para ser efectiva, nunca puede limitarse solamente a su acción sobre el mismo lenguaje, sino que también debe actuar convenientemente sobre el medro social, familiar y cultural que rodea al paciente. De aquí que resulte tan importante la preparación adecuada de los "terapeutas", suministrándoles en su formación las bases psicológicas que les permitan no cometer errores groseros en el tratamiento.

Será indispensable recordar que un trabajo adecuado con la familia en particular con los padres (dándoles información, orientación e instrucciones apropiadas), puede permitir la obtención de mejores y mayores aprendizajes por parte de los niños deficitarios de lenguaje. Siempre la reeducación se dirige a la sociedad v no sólo al individuo. Si bien se tardó en comprender este concepto, felizmente ahora estas pautas son respetadas y seguidas por todos los centros de rehabilitación que trabajen seriamente.

La forma de presentación de los materiales de trabajo 3, la rnetodología seguida para cada caso, puede ser muy importante. Es necesario poseer un exacto conocimiento del diagnóstico, de las posibilidades y del prognóstico de cada niña. Permítasenos insistir en el aspecto de "pronóstico": a la medicina le costó siglos llegar a establecer "pronósticos". La terapia del lenguaje todavía no ha logrado desarrollar eficazmente este aspecto del tratamiento. Por su importancia, el pronóstico debe ser considerado fundamental para el establecimiento de cualquier terapêutica. Algunas bases de trabajo (respecto al pronóstico) estamos usando en el Centro Médico de Investigaciones, pero aún estamos lejos de sentimos satisfechos con los resultados obtenidos. Hay muchas contribuciones en los últimos anos que han significado un positivo paso adelante en el logro de pronósticos que obedezcan cada vez más a las posilidades actuales de trabajo.

La metodología correcta del tratamiento permite partir de bases teóricas o fisiológicas cientifícamente admisibles y realizar una trayectoria conocida, dirigiéndose a resultados factibles, dentro de un lapso previsible. Esto sería lo ideal. Pero para lograrlo resulta indispensable (1) el conocimiento del patrón patológico que la afección suele cumplir, (2) el estudio de las características individuales que dicho patrón adquiere en el caso en cuestión y (3) el análisis de los distintos factores medioambientales que ayudan o dificultan la recuperación. Solamente cuando se emplea una correcta terapia sobre esas tres informaciones previas se podrá tener el mejor de los resultados.

En caso contrario las posibilidades de aprendizaje pueden reducirse o disminuir francamente, y por ende la incorporación de lenguaje, tornar-se muy dificultosa. En la habilidad y preparación del "terapista" del habla y del lenguaje está la clave del éxito.

VI - Conclusiones y sumario

1) LI aprendizaje en la patología del lenguaje reviste características muy especiales, que no pueden interpretarse en su totalidad a través de las teorías del aprendizaje actualmente aceptadas.

2) Las adquisiciones del lenguaje hablado y del lenguaje lectoescrito exigen condiciones biológicas y medioambientales particulares, que sólo se dan en la especie humana. Estas adquisiciones le permitan al ser humano realizar otros aprendizajes, que hubieran sido imposibles de no mediar la previa incorporación de estas formas de lenguaje.

3) La adquisición y desarrollo del lenguaje humano obedece, en el mundo civilizado, a ciertas etapas fundamentales. Cuando fallan las bases biológicas y/o medioambientales que integran y organizan el lenguaje, se constituyen patrones patológicos de lenguaje-aprendizaje, que deben ser tenidos en cuenta en la enseñanza empleada para cada caso o grupo de casos similares.

4) Para organizar la terapia del lenguaje de acuerdo con cada patrón patológico debemos tener en cuenta tres factores fundamentales: a) el estado anátomo-funcional del sistema postural y su control sobre el tono muscular, equilibrio y las posibilidades de logro de posiciones que permitan aprendizajes; b) el proceso biológico, que puede verse perturbado en forma diferente por la fisiopatogema de cada afección. c) la respuesta ambiental frente a la patología de uno de los miembros del grupo y la forma en que cada componente de la familia y/o del resto del medio aceptan y favorecen, e no, al proceso recuperativo del sujeto afectado.

5) La planificación de la tarea médico-recuperativa debe basarse en: a) un diagnóstico lo más preciso posible para poder determinar que entidad clínica es la que se va a recuperar. Esto implica una sólida formación médica en Medicina Recuperativa que permita fundamentar por qué Bebe realizarse la recuperación. b) la planificación de una adecuada sistemática metodológica que permita orientar cuándo y cómo se va a proceder.

6) La terapia de la comunicación-lenguaje debe estruturarse de acuerdo a las posibilidades recuperativas de cada caso en particular, y según una adecuada organización de secuencias reeducativas que respeten los niveles de rendimiento obtenidos dentro de los patrones patológicos de cada paciente.

7) Las diferentes metodologías de trabajo deben utilizarse en base a procedimentos y/o técnicas precisas, y con la suficiente amplitud de criterio como para permitir la introducción de recursos que puedan ser significativos en determinadas circunstancias del proceso recuperativo.

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* Trabalho distribuído durante o Congresso Internacional de Foniatria de Buenos Aires - 1970.

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