Hemorragias Nasais e Sinusais
Autor(es): Fernando Simas *
As hemorragias nasais são um síndrome que diuturnamente observamos na clínica. Por êsse motivo os investigadores e estudiosos do assunto em páuta, fazem com freqüência referência em trabalhos e comunicações.
Não é demais, e achamos de importância, tecermos algumas considerações em tôrno do conjunto anatômico arterial das fossas nasais.
É de conhecimento, que a artéria esfeno-palatina, ramo do tronco da artéria maxilar interna (terminal da carótida externa), que, no dizer de Mercier, divide-se imediatamente após a sua saída do orifício esfenopalatino, em dois ramos terminais: ramo externo ou artéria das conchas, com sub-divisão em ramo da concha e do meato nasal médio, e ramo da concha e do meato nasal médio, e ramo da concha e do meato inferior; o ramo interno ou artéria nasopalatina dos anatomistas, dirige-se por um curto trajeto transversal à parte inferior da face anterior do corpo do esfenóide, e bordo esfenoidal do vômer. Nessa situação ela se divide em dois ramos, que seguindo uma direção oblíqua superior e inferior percorrem o septo nasal ao longo da linha de articulação etmóide-cendro-vomeriana. O ramo inferior da esfeno-palatina que fornece as ramificações arteriais do septo, logo em seguida atravessa o canal palatino anterior ou incisivo, para se anastomosar com a artéria palatina posterior, sendo esta um ramo colateral descendente da mesma artéria." Os ramos nasais das artérias etmoidais anterior e posterior (Figs. n.º 1 e 2), penetram'' nas fossas nasais pela abóbada, e fornecem ramos para as partes anterior e superior, tanto do septo como para o lado da parede lateral.
FOTO 1 - Segundo F. Netter
A artéria etmoidal anterior é consideràvelmente mais longa que a posterior, ambas ramos da artéria oftálmica, que por sua vez é ramo da carótida interna." (F. Netter) Indiretamente vemos que a circulação arterial das fossas nasais, é proveniente tanto da carótida interna como da externa.
A carótida interna como já descrevemos anteriormente, por intermédio da artéria oftálmica e seus ramos etmoidais, alimentam as porções superior e anterior da cavidade nasal, sendo que a carótida externa dá a vascularização posterior e inferior das fossas nasais, por intermédio da esfeno-palatina e palatina superior.
As ramificações terminais destas artérias, têm seu final na zona ântero inferior do septo nasal, onde há um entrelaçamento das mesmas, formando a já conhecida mancha vascular de Kiesselbach, ou área de Little.
FOTO 2 - Segando F. Netter
O sistema venoso tem, segundo Netter, "nomenclatura semelhante à das artérias e acompanha o trajeto das mesmas. As veias do vestíbulo e as da face externa do nariz comunicam-se com a veia oftálmica superior que por sua vez desemboca no seio cavernoso."
Os trabalhos de Rossatti e Bucciante, segundo relatam Terracol, Guetta e Guetta, vieram aclarar muitas dúvidas sôbre o complexo circulatório das fossas nasais, e é preciso ter conhecimento dos mesmos, para uma orientação futura nos casos de epistaxis.
Rossatti descobriu "na mucosa do septo nasal, anastomose artério-venosas glomerulares típicas", segundo a classificação de Buciante. (Figs. n.º 3 e 4).
Ainda é Rossatti quem descreve que "as pequenas ramificações arteriais mostram uma substituição gradual dos elementos musculares da túnica média, por células mioepitelióides, e em seguida, essas mesmas ramificações se continuam por um segmento anastomótico artério-venoso tortuoso, cuja parede é constituída por um espêsso cilindro de elementos mio-epitelióides revestidos em sua face interna por uma delgada lâmina endotelial. A luz do canal anastomótico apresenta-se com um calibre extremamente reduzido; que contrasta com a espessura da parede vascular. Observa-se constantemente, em tôrno do glomérulo vascular um amontoado de fibras colágenas dispostas de maneira a constituir uma cápsula."
Estas formações foram descobertas na parte mais profunda da mucosa nasal, na vizinhança imediata do perósteo e do pericôndrio.
FOTO 3 - Anastomose artério-venosa glomerular. Grupo II, tipo B de Bucciaute - Segundo Shumacher. Citado por Terracol, Guetta e Guetta.
Os estudos de Harper mostram "que estas anastomoses são partícularmente abundantes na parte média dos três principais elementos do aparelho turbinal; concha inferior, média e superior. Elas são muito tortuosas e formam novelos complicados," chegando a afirmar que uma só anastomose pode prejudicar tôda uma zona.
FOTO 4 - Anastomose artério-venosa glomerular. Dispositivo pròpriamente dito. O segmento intermediário apresenta numerosas sinuosidades. Sua arquitetura é complexa. Segundo Gasparini. Citado por Te-01.
Estas anastomoses têm um papel essencialmente dinâmico e respondem a diferentes estímulos, mostrando variações no calibre de sua luz, que são espontâneas e rítmicas.
O mecanismo de abertura e fechamento das anastomoses, dá-se pelo funcionamento de dispositivos do bloco, e que estão localizados em grande número nas paredes do segmento anastomótico, constituídos pelas fibras musculares lisas contráteis e pelas células epitelióides.
"A contração das fibras musculares e a turgescência pela inibição aquosa das células epitelióides, fecham as anastomoses. Inversamente, o relaxamento das fibras musculares e a perda aquosa das células abrem as anastomoses."
Ainda não se chegou a estabelecer com precisão o mecanismo dessa coordenação funcional, mas alguns autôres como Schumacher e Levi, pensam que existe um comando nervoso agindo sôbre as fibras musculares; e uma reação de natureza humoral influindo nas células epitelióides.
O próprio Schumacher admite que estas células mio-epitelióides (Fig. 5) possuem uma ação hormonal, incluindo a liberação, pelas mesmas, de acetilcolina.
FOTO 5 - As célula epiteliéldes. Elas apresentam uni aspecto poliédrieo doido ã compressões mútuas. O núcleo é grande e o citoplasma é claro. Certas células mostrara também seu citoplasma com miofibrilas: esta são c,tado de transição. Segundo Terracol.
Existe, em verdade nas células epitelióides, um regular balanceamento entre os ions potássicos e os ions sódicos, e quando houver predominância de um ou de outro dêsses elementos, haverá perda ou retorno do componente aquoso para estabelecer o equilíbrio iônico.
A evolução rítimica e espontânea das anastomoses é suscetível de modificar-se pela influência de numerosos fatôres químicos e físicos.
Terracol, referindo-se aos estudos de Clark comenta que, o stress de ordem física, como as excitações mecânicas, luminosas ou calóricas dilatam as anastomoses artério-venosas antes abertas, e abrem as anastomoses fechadas. O frio tem efeito inverso.
Pesquisas mais recentes efetuadas por Cauna e Hinderer, sôbre a estrutura delgada dos vasos sangüíneos da mucosa respiratória nasal do homem e após retirar material das margens das conchas inferior e média, e sob visão do microscópio eletrônico, chegaram à seguinte conclusão "os capilares sub-epiteliais e periglandulares possuem coberturas endoteliais fenestradas, sendo todos circundados por membranas de base porosa.
As vênulas eram cobertas por um endotélio contínuo, mas as membranas de base dos tubos endoteliais e as células musculares lisas mostravam um alto gráu de porosidade." Os mesmos autôres completam seu pensamento afirmando que o leito vascular nasal serve para a passagem rápida de substâncias fluidas e dissolvidas dos vasos sangüíneos aos tecidos e vice-versa. Além disso, a porosidade da membrana basal endotelial parece facilitar a exposição dos elementos contráteis da parede dos vasos sanguíneos aos agentes carregados pelo sangue.
Berendes, Linck e Zöllner, ao estudarem a vascularização das fossas nasais, chamam a atenção das doenças da parede vascular, sede de freqüentes rupturas e responsáveis pelo grande número de hemorragias espontâneas e intensas, e que em ocasiões chegam a ameaçar a vida do doente.
Hemorragias nasais
Na grande maioria das vêzes, as hemorragias nasais ocorrem em elevada proporção como manifestação sintomática, fato que leva alguns autôres a incluí-las no capítulo das grandes síndromes nasais.
Na observação diária encontramos hemorragias cuja etiologia é devida à riqueza vascular da mucosa nasal, e sua fragilidade conseqüente da diminuta espessura dos vasos locais, ou devido a exposição aos múltiplos micro-traumatismos que dão uma explicação ao elevado número de epistaxis.
Em 80% dos casos a presença de epistaxis tem como fonte principal a ruptura de vasos capilares na mancha vascular de Kiesselbach.
É difícil classificar com propriedade as hemorragias nasais; alguns autôres como Watkin-Thomas, Scott-Brown, Simpson, Robin, Ballantyne e Terracol, as dividem em: causa geral e local, epistaxis doenças, epistaxis sintoma e traumáticas, essenciais e por fim, espontâneas de causa geral e local, traumáticas acidentais e operatórias.
Já Berendes, Link e Zöllner, as classificam em epistaxis de condição local, e as sintomáticas, divididas em quatro grupos principais:
"1.º - Doenças infecciosas febris, a maioria de curso agudo: - hemorragias venosas ou capilares com sede nas conchas hiperêmicas, ou numa mucosa ressecada.
2.º - Vasculopatias e afecções tardio-circulatórias: - hemorragias arteriais por ruptura vascular (arteriosclerose, hipertensão, nefro e cardiopatias).
3.º - Diáteses hemorrágicas: - hemorragias em superfície, procedente dos capilares e amiude em muitos locais (hemofilia, púrpura primária e secundária, trombopatias, hepatopatias, doença de Schönlein, intoxicações, déficit vitamínico).
4.º - Doença de Rendu-Osler: - hemorragias cuja localização é em um ou vários nódulos vasculares, de preferência na porção anterior do septo nasal."
A prática diária nos ensina que, jamais podemos ficar restritos a uma classificação padrão, pois não devemos falar em têrmos absolutos, mas na observação cuidadosa de hemorragias de certa regularidade.
Isto é uma verdade pois diàriamente temos conhecimento de novas etiologiás hemorrágicas, haja visto o caso publicado por Borasi, cuja característica sintomática era a presença de epistaxis recidivantes e particularmente graves, nas quais o autor encontrou associadas, alterações bem determinadas, das proteínas do plasma; o próprio Borasi a classificou como Epistaxis Disprotidêmica, afirmando ainda que estas hemorragias recidivantes constituem o primeiro sintoma de uma variedade de mieloma múltiplo.
Em outras ocasiões, sem nenhum antecedente, estamos frente a uma hemorragia espontânea, principalmente nos jovens adultos por ocasião de exercícios violentos, exposição prolongada ao sol e não devendo esquecer as epistaxis devidas às variações metereológicas.
A ulceração de Hajeck, o processo trófico que se localiza na região ântero-inferior do septo nasal e que durante sua evolução determina a perfuração do mesmo acompanhado de freqüentes hemorragias. Podemos igualmente observar no pólipo sangrante do septo (ângio-fibroma), cuja sede é a mancha vascular. e que ao menor toque instrumental de exploração, provoca sangramento.
Sangra profusamente a área vascular nos indivíduos pletóricos e Congestos, onde visualizamos sempre dilatações constituídas pela reunião de pequenos vasos friáveis e que se rompem ao menor esfôrço. Em nossa experiência êste tipo de epistaxis vem à favor dos trabalhos de Rossatti e Bucciante, pois quando tentamos retirar pequenas crostas da área congesta, observamos a fluição de sangue venoso. Ao tentarmos tamponar a mesma região com solução de adrenalina a 1/1000, verificamos um maior sangramento, já agora sincrônico e do tipo arterial com sangue mais rubro (anastomose artério-venosa).
Outras manifestações orgânicas, como as doenças por carência, déficit de vitaminas, perturbações hormonais, intoxicações e as intervenções cirúrgicas são freqüentemente causas determinantes desta síndrome.
Anderson, em seu Tratado de Patologia, ao discorrer sôbre a dinâmica circulatória, em particular cita como vários agentes nocivos originam deficiências circulatórias e outras disfunções sôbre a fisiologia capilar e descreve o seguinte diagrama:
Agentes ou condições lesivas para o endotélio
- Efeitos patológicos;
- Permeabilidade endotelial;
- Perturbações do balanceamento fluídico;
- Edema dos tecidos moles;
- Efusões serosas;
- Aumento do fluxo linfático;
- Hemoconcentração;
- Congestão capilar venosa;
- Estase;
- Hemorragias petequiais.
Com fins didáticos, apresentamos o quadro proposto por Nunez, sôbre as hemorragias nasais:
Tratamento: - A terapêutica das hemorragias nasais é de uma riqueza infinita, mas a indicação imediata é fazer cessar a epistaxis, para posteriormente descobrir a causa e evitar as recidivas.
O arsenal posto à nossa disposição, vai desde às cauterizações químicas com o ácido tricloro-acético é ácido crômico das pequenas zonas hemorrágicas e circunscritas da região ântero-inferior do septo, para a produção de um tecido fibroso de cicatrização da zona friável. Não devemos esquecer a medicação clássica já conhecida, que deve ser usada por via parenteral e local. Em outras ocasiões podemos lançar mão da termo-cauterização.
Quando o quadro se apresenta de uma forma mais dramática em virtude do sangramento da zona alta e posterior das fossas nasais, está indicado o tamponamento posterior com o anterior.
Em nosso serviço usamos o Balão de Cyril-Fox, que nos tem dado bons resultados, principalmente pela facilidade de aplicação e um mínimo de traumatismo sôbre os tecidos circunvizinhos. A grande indicação dêsse método é sua aplicação nos casos de sangramento da região posterior das fossas nasais, onde não temos bom acesso visual, e qualquer manipulação intempestiva poderá determinar maior extensão das zonas hemorrágicas, principalmente no tronco da bifurcação da artéria esfeno-palatina.
O Balão de Fox consta de uma sonda de Nelaton fina (Fig. 6), em cuja ponta terminal o mesmo é fixado. Êste conjunto é conduzido por um estilête através do assoalho da fossa nasal até encontrar a parede nasopalatina (Fig. 7) o estilête de condução é então retirado, e com uma pêra de borracha, insuflamos o balão na consa posterior (Fig. 8); uma pequena rodela de borracha cujo diâmetro varia de 1,5 à 2 cm., é introduzida na extremidade livre do tubo para oclusão do vestíbulo nasal (Fig. 9); em seqüência, um interruptor metálico é dobrado sôbre a sonda, impedindo assim a saída do ar insuflado. Alguns especialistas preferem, em vez do ar, injetar água gelada para que o frio atue como vaso-constritor.
FOTO 6 - Segundo Cyrill Fox
FOTO 7 - Segundo Cyril Fox
FOTO 8 - Segundo Cyril Fox
FOTO 9 - Segundo Cyril Fox
As vantagens decorrentes do processo são:
1.º - Executar concomitantemente um tamponamento anterior;
2.º - Rapidez para instalação e remoção sem desconforto para o paciente;
3.º - Nos casos urgentes não há necessidade de anestésicos;
4.º - Permanência por várias horas sem perigo;
5.º - Ausência de trauma na área lesada.
Esgotados todos os processos com o fim de estancar as hemorragias, e havendo ainda recidivas com maior volume de sangramento, podemos utilizar processos cirúrgicos, com orientação de praticar as ligaduras dos
vasos. Ao ser reconhecido que o processo hemorrágico provém da etmoidal anterior, indicamos a via de acesso de Linch, Ferris Smith modificada e praticada com sucesso por Silverblatt e Mac Collough, cuja técnica consiste nos seguintes tempos: anestesia geral; tamponamento temporário da fossa nasal; incisão peri-orbitária interna; descolamento perióstico junto a face da interna órbita e exposição da artéria etmoidal anterior; ligadura com material não reabsorvível (foi de seda ou algodão).
Caso a fonte hemorrágica seja localizada em um dos ramos da esfeno-palatina, é formal a indicação da ligadura da artéria maxilar interna, tendo como via de. acesso o antro de Higmore, cujo procedimento cirúrgico consiste primeiro: numa anestesia geral ou local, e em seguida na realização da clássica Caldwell-Luc, com abertura ampla da parede da fossa canina; nos dirigimos então para a parte alta da parede posterior do antro, nas proximidades da união com a parede interna; nesta situação, procuramos sob a visão do microscópio cirúrgico, fazer um retalho quadrangular na mucosa e seu descolamento; depois disso, com vagar, retiramos pequenos fragmentos da parede interna com uma cureta 00 de Lempert, tendo o cuidado de não ferir o periósteo; então aumentamos a abertura com o forceps de Hijjek, e quando o campo operatório estiver pronto, incisamos o periósteo e nesta condição estaremos na fossa pterigo-maxilar; algum tecido adiposo que porventura se interpuser, deverá ser removido e a artéria maxilar interna será logo reconhecida pelos seus batimentos e calibre. Pinçamos a artéria com uma pinça mosquito, e usamos um porta-agulhas e agulha curva com fio de algodão, do tipo que os oftalmologistas empregam para suturar a conjuntiva ocular. Com êste material executamos a ligadura da artéria maxilar interna em dois pontos separados. Para terminar, recolocamos o periósteo e o retalho da mucosa antral em sua posição anterior; executamos um pequeno tamponamento com um fragmento de Gelfoam embebido em sôro; aspiração leve da cavidade antral; aproximação dos bordos do periósteo da fossa canina e fechamento da mucosa com pontos separados. Cobertura com antibióticos de acôrdo com o caso.
Mais recentemente Montgomery, Katz e Gamble, publicaram um trabalho com detalhes sôbre a "Anatomia e Cirurgia da fossa pterigo-maxilar", onde as técnicas cirúrgicas são discutidas e ilustradas. Os mesmos autôres usam igualmente a via do antro maxilar (Figs. 10 e 11), e ao exporem a artéria maxilar interna, usam com um aplicador, um "clip" hemostático que pode variar de 2 a 4 sôbre a artéria.
Hemorragias sinusais
As hemorragias provenientes das cavidades anexas são mais raras, mas existem e poderemos ser chamados para atendê-las, decorrentes de traumatismos dos sinus e das fossas nasais.
Em primeiro lugar, citamos as fraturas fechadas do sinus frontal, e que comumente determinam uma hemorragia intra-sinusiana, que verificada pelo exame de rotina na rinoscopia anterior, onde poderemos visualizar sangramento anterior no meato médio; êste tipo de hemorragia cessa com pequenos tampões de gase embebida com os vasos-constritôres habituais. Mas sendo o trajeto do canal fronto nasal de um diâmetro pequeno, ocorre dentro da cavidade frontal, um hematoma que na evolução posterior pode infectar-se trazendo sérios prejuízos para o doente; é evidente que nestes casos a intervenção cirúrgica sôbre a cavidade frontal se impõe para redução da fratura e limpeza da cavidade.
FOTO 10 - Segundo Cyrill Fax
Com relação às fraturas da parede ântero-externa do sinus maxilar, o exame de rotina das fossas nasais mostra um sangramento no meato médio e que pode ser coibido apenas com um tamponamento anterior, desde que não haja afundamento da região fraturada.
FOTO 11 - Segundo Cyrill Fax
Nos traumatismos por choque e que determinam lesões do etmóide, segundo Aubry pode-se distinguir três variedades: 1.º - Choque médio ântero-posterior; 2.º - Choque médio com comprometimento superior
e 3.º - Choque lateral. Tôdas estas variedades de fratura dão hemorragias nasais recidivastes, e nesses casos há necessidade de intervenção sôbre os sinus para redução das fraturas e consequente parada das epistaxis.
Não podemos deixar de citar as hemorragias expontâneas do sinus maxilar, como o caso descrito por La Clair, em que o autor observou fluição hemorrágica ao nível do ostium devida à complicação de uma sinusite maxilar hiperplásica crônica, que em segunda instância era o resultado de uma infecção dentária. Nesse caso; a Caldwell-Luc deverá ser executada para retirar a mucosa lesada e hemorrágica.
Nas aéreo ou barosinusites, devido ao vacuum-sinus, determinam a reabsorção do ar e hipopressão cujo resultado é a ruptura da mucosa cavitária com inundação sangüínea; nesses casos está indicada a punção transmeática para irrigação da cavidade com solução isotônica de sal comum, e introdução de um antibiótico local; esta é a orientação dada por Lüscher.
Ballenger, cita vários graus de hemorragias devidas à grandes altitudes e igualmente às grandes complicações secundárias na cirurgia do etmóide.
Em nossa experiência, temos 10 casos de hemorragias nasais, cuja fonte eram as células etmoidais por cirurgia incompleta das mesmas; conseguimos resolver os casos com nova intervenção por via transmaxilar, e retirar tôdas as células etmoidais até obtermos o teto corrido.
Para terminar, citamos nossos casos de punção transmeática em 47 crianças, cuja idade variava de 7 à 12 anos, com o fim de explorarmos a cavidade antral usando o trocarte reto de Lichtwitz e a astroscopia. Verificamos em dois casos que a ponta do trocarte tinha ferido a mucosa do ântro de Higmore produzindo uma hemorragia de média intensidade, que foi estancada com lavagens de sôro de Ringer misturado com epinefrina à 0,5%.
Os casos hemorrágicos das fossas nasais e sinus apresentam-se de forma as mais variadas possíveis e a orientação para o tratamento é muitas vêzes dada no momento da emergência.
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* Professor adjunto de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina Federal de Curitiba - Paraná.
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