Progresos en la Cirugia Del Tabique Nasal Unificacion de la Nomenclatura Anatomica*
Autor(es): Dr. Jose Schwartzman**
Las técnicas quirúrgicas que w han ido empleando para corregir la insuficiencia respiratoria nasal por deformidades del septum, han ido sufriendo modificaciones, con el objeto de obtener mejores resultados funcionales y estéticos.
En todos los campos de la cirugía, las técnicas nuevas tratan de modificar a las anteriores y cuando un autor cree haver logrado un procedimiento que considera ya perfecto, es natural que con el. tiempo aparezca otro nuevo que supera al antecesor.
El progreso de la ciencia, la tecnología y el arte han sufrido grandes avances en nuestros tiempos, y la cirugía que es un arte, no puede permanecer ajena, a tales progresos. Creemos por lo tanto de utilidad llamar la atención sobre algunos progresos observados en la cirugía dal tabique nasal, como así tambien uniformar la nomenclatura anatómica y poner en claro la similitud de algunas denominacianes.
Croemos así de interés llamar la atención sobro algunos aspectos que deben tenerso en cuenta cuando se practica la cirugía rinológica y no considerar al tabique como una pieza aislada, hasta a vetes diríamos insignificante, en la comploja maquinaria que constituyo al organismo humano.
Es dificil realmente encontrar un segmento dal organismo que pueda considerarse como sim importancia, y tratarlo como tal, ya que si existe, algumas razones de existencia Bebe tener y alguma función grande o pequeña debe desempefas.
Nos hizo pensar en ello y tomamos interés en el tema en una visita que hicimos en Chicago a una personalidad extraordinaria, y que ejerce un verdadero liderazgo en la cirugía rinológica de los EE.UU. quien el igual que Goldman encabezan las 2 escuelas rinológicas más importantes del Pais del Norte. El Dr. Cottle, me habló de la importancia de las funciones nasales, me mostre como obtiene registros gráficos de dichas funciones mediante un aparato ideado por él mismo, el Rinoespinomanógrafo, que actualmente tememos en mastro Servicio. El aparato se conoce com el. nombre de Grabador Cottle para presión/descarga nasal. - Modelo PF 102.
Con ha gentileza y bondad que lo caracterizam me mostró sus técnicas en enfermos que operó en mi presencia, explicandome y rnostrandome en forma minuciosa los distintas tiempos quirúrgicos, las dificultardes que puedan presentarse y la forma de resolverlas, tambien los mas delicados detalles anatómicos.
Opsraciones, que no tuvo oportunidad de realizar en pacientes, me los exhíbió por medio de cintas magnéticas en video tape, ya que time todos las técnicas de cirugía rinológica que practica, registradas en tal forma.
Lo que me hizo despertar un verdadero interés por Bicha cirugía y darle la importancia que realmente merece, ha sido el obsequio por parte del Dr. Cottle de una lámina ideada por él, donde concibe a, la nariz ubicada en la cúspide del complejo fisiológico del organismo humano v afirma categoricamente y lo demuestra, que si la nariz no cumple bien. las funciones que tienne asignadas, el individuo no podrá ejercer en su plenitud el resto de las funciones del organismo.
Cottlo sostiene, tal como lo dijimos al principia, que el tabique no puede ser considerado como una simple pieza anatómica aislada. - Nadie que haya practicado asa cirugía septal puede volver atrás, a la viaja resección submucosa. - Al menos se hará una reconstrucción septal. El volver a reubicar piezas de huesos o cartilagos en el envoltorio septal no es una gran hazaña. Pero saber porqué, cuando y cuando, es avanzar. El tabique debe ser considerado en relación a la totalidad y a los vecinos.
Debemos sentar la premisa que para tener una función normal, es necesario tener una anatomia normal y toda intervención rinológica debe tener como meta: respetar la anatomia y en el. caso de estar alterada recoustruirla al máximo, solamente así podremos ser útiles a nuestros pacientes.
Tanto el cirujano plástico como el rinólogo, deben estar compenetrados de la importancia de la fisiologia y estética nasal, puesto que ni el. cirujano plástico esta autorizado a hacer narices hermosas en desmedro de la buena función, ni el rinólogo a restabelecer una buena fisiologia nasal y descuidar la estética; ni uno ni otro merecer n y recibirán el agradecimiento de sus pacientes.
Para conseguir este loable objetivo, es necessário el buen conocimiento y uniformidad do designación de los elementos anatómicos, como tambien un criterio uniforme sobre la naturaleza o importancia de las funciones nasales.
Nocioanes Anatomicas
Si lemos la anatomia nasal, se :pueden encontrar dos ó más termines aplicados a la, misma entidad anatómica y que lógicamente dam lugar a confusiones; creemos por lo tanto do utilidad uniformar la terminologia.
1) El cartílago septal, es tambien conocido com el nombre de cartílago cuadrilátero.
2) Los cartilagos del lóbulo, son tambien Mamados cartilagos laterales inferiores ó cartilagos alares.
3) Los que van por encima de los cartilagos alares, articulandese com el. borde inferior de los huesos proprios de la nariz, son los cartilagos triangulares.
4) Nomenclatura anatómica bastante confusa "Columela" es la parte cartilaginosa móvil, que se toca en la parte inferior dal tabique y que esta formada por la conjunción do ambas ramas internas de los cartílagos alares.
5) Borde caudal teruanal del Septuni; la parte del cartílago septal, proyectada hacia adelante cobre la punta anterior de la espina nasal y que es tambien designado borde libre.
6) Semptum membranoso; es el septum blando entre el borde anteroinferior del cartílago septal y columela. - El septum membranoso parece insignificante al examen libre, sin embargo es de 6 a 10 mm de largo.
7) Septuin Dióvil; la parte inferior del septum formado por la columela y el septum membranoso; actua como un amortiguador de choque entre las porciones inferior del septum y columela.
8) El cartílago triangular, esta unido a la porción caudal del, cartílago septal, por una unión fibrosa formando una hendidura en angulo agudo llama do válvula. Este demeto debe ser muy tejido en cuenta, y respetado en las intervenciones rinológicas, puesto que, su lesión puede producir cicatrices retractiles que produciran una 111511ficiencia respiratoria y hasta obstruecián nasal.
9) La espina nasal anterior.
10) La parte anterior del Vómer, termina en un pico ó vertice que se articula a la espina nasal anterior y es Mamado tambien huesco subvomeriano, prevomeriano ó premaxilu. Muchas veces es encuentra muy ensanchado cubierto con formaciones cicatriciales, y desplazado de la línea media, conjuntamente con la espina nasal.
11) El bordo inferior del septum, tiene procesos lateroventrales bien desarrollados, que le dan un ancho considerable y descansan sobre las correspondientes crestas acampanadas de los huesos premaxilares y que se cotinuan hacia atras como un verdadero pedestal óseo formado por crestas de espesor variable, a veces sumamente engrosadas y constituida por las crestas laterales de la cara endonasal de la boveda palatina ósea, dando se inserta el vómer y que ademas de estar tan engrossado, es generalmente desviado do la línea media conjuntamente con la premaxila llegando este processo en ocasiones hasta la porción más posterior de las focas nasales. - Estas formaciones con designadas por Cottle como maxilas.
FIG. 1 - Diagrama de una sección frontal através de la porción anterior del capturo. A - Cartílago septal; B - processo central lateral; C - Crestas de la premaxila.
12) El cartílago septal, aplanado y abierto, esta unido al pedestal óseo descripto por tejido fibroso, pero no forman una unidad. El cartílago está envuelto por el pericondrio y una vaina de fascia, que mantiene separado al cartílago, del soporto inferior óseo y le da una muy intima conexión con el septum membranoso.
13) La lâmina perpendicular del etmoides y el hueso vómer constituyen el esqueleto óseo del tabique nasal.
14) Apertura piriforme, os la que aparece al seccionar el tejido fibroso por delante de la espira, visualizandose esta y las crestas piriformes, para proceder a la separación de la mucosa de la premaxila, maxila, y parte del piso.
FIG. 2 - A - Las líneas indicas las fibras periostiales o pericondriales envolviendo hueso o cartilago; B - Cruzando al lado opuesto; C - Cruzando el área de unión al mismo lado del otro.
FIG. 3 - A - Cartílago, se pueden ver trozos de cartílago desviados, engrolados y fracturados; B - premaxila muy engrolada y desviada; C - pericondrio y periostio.
FIG. 4 - A - Cartílago subluxado y fracturado; B - Cresta de la premaxila fracturada y desplazada; C - tejido cicatrícial en la articulación; D - Ligaduras o fibras de unión de la mucosa derecha a la izquierda.
Nociones Fisiológicas
El conocimiento de la fisiologia nasal es otro elemento de capital importancia en la rirugía rinológica.
Debemos recordar que la nariz nos permite respirar, percibir los olores y que desempeña un importantisimo papel en la estética facial.
La función respiratoria, es la que cor más frecuencia, es olvidada, no obstante ser la más evidente. - La respiración bucal es solamente supletoria, poro que en ningán momento puede reemplazar en forma eficiente a la respiración nasal. Debemos recordar siempre que la mucosa de las fosas nasales tiene como funciones esenciales, esterilizar el aire inspirado, y darle un grado de humedad y calor adecuados, funciones estas que no se pueden conseguir cor la respiración bucal.
La mucosa olfatoria de la pituitaria tapiza la cara interna de una bóveda y que tiene por techo a la lámina cribosa. rala ocupa la porción más alta do las fosas nasales. Cuando el tabique está desviado o presenta engrosamientos, perturba la corriente olfatoria y disminuye la excitación de las terminaciones sensoriales olfatorias.
Finalmente, no por mencionarla al final deja de tener importancia: la nariz desempeña un papel primordial en el. conjunto armónico de la estética facial, y el aspecto de la variz, es que da la fisionomía del conjunto, para dicir que una cara es linda o fea. Eso lo comprobamos cor los caricaturistas, quienes para deformar unas facies, tratas de deformar y desproporcionar a la pirámide nasal.
Evolución de la Cirugía Septal
Durante muchos años, la cirugía septal estaba. orientada por Ingals de Chicago, quien ha sido el primero en describir el abordaje del septum por resección submucosa. Krieg en 1886 y Boenuinghaus en 1895, describieron más detalladamente la resección que Ingals. Desde aquel entonces muchos autores, se han ocupado del problema y liar contribuido en mucho a las técnicas actuals.
Con el mejor conocimiento de la anatomía y fisiología nasal, tos rinólogos buscaron durante mucho tiempo, algun procedimiento más satisfactorio, que permita alcanzar todos los componentes del septum nasal y las respectivas piezas de ha nariz externa e interna. La moderna cirugía rinológica no puede conformarse cor técnicas que extirpen solamente cartílagos y huesos, dejando una válvula obstruida o desviada, una porción caudal del septum, un tabique de constitución mucosa sin ninguna resistencia que actua como una membrana floja, balanceante y que se mueve en la dirección de las corrientes aéreas, muchas veces cor alteraciones tróficas por mala circulatión y perforaciones que se, producen durante el acto quirúrgico, en el post-operatorio inmediato y aún en el alejado. La retracción del cartílago lateral y de la columela eran secuelas frecuentes de la resección submucosa.
Despues de muchos años, Cottle, Loring, Fischer y. Gaynon, presentaron en 1957 el abordaje maxila-premaxila havia la cirugía amplia del septum.
Esta vía da al cirujano una amplia exposición de todos las partes del tabique nasal, permitiendo al mismo tiempo combinar la cirugía reconstructora del tabique cor la rinoplastía.
Permito además:
1) La buena conservación de la mucosa e irrigación sanguinea.
2) La corrección de la porción caudal terminal del septum.
3) La corrección de la espira nasal y de las aberturas piriformes.
4) Permite la osteotomía mediana cor conservación de la mucosa.
5) Permito actuar sobre la porción posterior del tabique solamente y también trabajar sobre una atresia coanal. La porción caudal posterior del septum, puede ser extraída y vuelta a colocar.
6) Permite la corrección intraseptal de alguna patologia superolateral.
7) Permite estrechar la base de la nariz y repara, la espira.
8) Permite la corrección de las deformidades de las crestas premaxilares. - La premaxila puede ser movilizada o extirpada con el objeto de liberar el mosaico septal.
9) Permite afinar o engrosar al tabique Guando existe indicaciones.
10) Permite hacer implantes en las rinites atróficas.
11) Reconstrur el septum, total o parcialmente.
12) Las perforaciones del septum pueden ser facilmente tratadas, especialmente las que ocurren durante la operación.
13) La via maxila-premaxila, es ideal para la intervención del tabique en tos niños, porque permite exponer todas las partes del tabique nasal.
Fue através de estos trabajos que se comprobó que no ora necessário esperar la edad do 16 ó 17 anos para hacer esta cirugía, porque la espera de tantos aros mantenía una respiración inadecuada.
Es decir que se pueden corregir las deformidades a cualquier edad, en la medida en que estas tengan repercusión desfavorable sobre la función; Cottle afirma, que nadie que haya practicado esta cirugía septal, puede volver atrás, a la vieja ressección submucosa; lo menos que harta es una reconstrución septal.
La cirugía septal, que practicamos en la actualidad, nos referimos a la técnica de Cottle, no es una, fórmula rígida, sino que se realizan alguns pasos, de acuerdo a los hallazgos en el. acto quirúgico, y por lo tanto deve ser una operación de caracter flexible.
Así, el cartílago lateral interviene, junto cor el septal en la formación de las valvulas nasaleé. Si el borde inferior que forma la valva es débil, se produce un colapso cor insuficiencia, y capacidad respiratoria disminuida. Al contrario Guando el cartílago es ancho, hay un excesso de espacio. Entonces la corriente aérea, puede golpear los cornetes, sobre estimular esta zona, causar irritaciones y transtornos reflejos, incluyendo dolor, incomodidad, excessiva secrección, etc. Si los cornetes sor atróficos, la secrección mucosa normal es disminuida y en ocasiones deshidratada, llegando en algunos casos a producir costras, cor dificultad para sus eliminación.
La causa principal de la tumefaccióru del cartílago lateral, es lo mas a menudo el septum. Su desplazamiento hacia abajo, ya sea por tracción y luxación del cartílago, como su suporte premaxilar o tejido cicatricial en el mucoporicandrio, empujandolo hacia abajo.
Las alteraciones valvulares pueden ser medidas manométricamente.
Cuando hay insuficiencia valvular, el cambio de posición de pié a la acostada, causará un aumento en la resistencia.
La relación del cartílago literal con loa cornetos ha sido durante mocho tiempo ignorada. Solamente se constataba cuando el septum estaba demasiado cerca del cornete medio y la corriente aérea en vez de seguir la curva por la parte media de este cornete pasaba por encime del meato media, y provocaba transtornos en el ostium sinusal con sintomas sinusales designando Cottle a esta patologia "Insuficiencia ostium maxilar".
Entre otros trastornos que merecen ser mencionados, se encuentra la tensión, el impacto y sinequias.
La tensión es de importancia capital, ya que ti producirse tensión de tejidos cartílaginosos, óseos o cicatriciales actuan sobre la mucosa y la tensión de ésta última actua sobre las tejidos profundos, provocando así un verdadero circulo vicioso. Solamente la intervención con relajación de tejidos puede modificar el cuadro. Impacto, significa el contacto permanente del septum con la pared lateral de la fosa nasal. Puede ser un pauto irritativa, con suficiente espacio arriba y abajo, pero un fenómeno reflejo puede ocurrir, incluyendo la cefalea refleja. Es algo parecido al callo que se produce en el talón, despues de usar un zapato con un clavo saliente durante largo tiempo. Esta incomodidad puede no siempre ser aguda, pero el. problema está alli la, 34 horas del dia. Das sinequias tambien producen sintomatologia bastante llamativa y deben ser tratadas quirúrgicamente.
El Dr. Cottle considera que el paciente debe seguirse por machos años, y el que considere a un enferma errado como un caso concluido "tendrá una mente cerrada".
Hemos llegado así a una Era, donde mucho puedo hacerse para mejorar la salud del paciente, provocado por una patologia nasal.
Hay mochos medias de medir y grabar objetivamente algunos de estos problemas y una cantidad de procedimientos que haeen posible su corrección y finalmente con asiduidad y repetidos estadios objetivos, evaluar sus resultados.
Los horizontes en este aspecto, son bastante promissorios, y como dicho popular, podríamos decir "En un día claro, Ud., puede ver para siempre ".
Posición del Cirujano Plástico en la Cirugía Rinológiea
Creemos que todo cirujano plástico que opera una nariz debe estar capacitado para hacer un buen examen, tener buenos conocimientos ele la fisiologia nasal y tambien en parta su patologia, ya que consideramos que seria catastrófico, realizar una cirugia correctora nasal, en presencia de un proceso infeccioso o de otra indole de las fosas nasales o de los senos paranasales. Tal serian por ejemplo: pólipos nasales, rinitis agudas o crónicas, rinitis específicas, procesos sinusales en actividad.
E1 rinólogo que practica la cirugía correctora nasal, debe recordar siempre, que la porción más superior de las fosas nasales está destinada a la función olfatoria y debe tener especial cuidado, en dejar expedita la vía de la corriente olfatoria, para no dañar el órgano o zona sensorial tas importante como es el olfato. Se debe además tener siempre bien presente: "que la alteración de la anatomía de la nariz, modifica tambien la fisiología, y solamente tina nariz con anatomia normal, puedo temer una función normal.
Por elle, para que la cirugía nasal dé resultados satisfatorios, se debe respetar al máximo y reestablecer la anatomía normal de la nariz.
Todos los principias generales que acabamas de enunciar se pueden lograr facilmente mediante el aborlaje premaxila y maxila de Maurice H. Cottle y para la, mejor comprensión de los distintos tiempos quirúrgicos, hemos unificado tambien la nomenclatura anatómica.
Esta técnica que no describiremos en esta comunicación en forma detallada se caracteriza fundamentalmente por el abordaje maxila-premaxila, actua solamente sobre las deformalidades; se reseca la que está demás o contribuye a alterar la arquitectura anatómica y se conserva al máximo el esqueleto osteocartílaginoso.
Es decir se reconstruye al máximo la anatomía para tener una función normal.
* Leido en la reunión de la Sociedad Argentina de O.R.L. del 14 de Abril de 1971.
** Guido 1754 - 5.º A - Buenos Aires, República Argentina.
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