Imunopatologia em Otorrinolaringologia - Ponderações Clínicas*
Autor(es): Lamartine Junqueira Paiva**
O nosso organismo, e mais propriamente as estruturas que envolvem as vias nasal bucal e faringolaríngea estão de tal modo arquitetadas que dão cabo localmente aos agentes agressores, patogênicos quando normofuncionantes, ou representam de outra forma, estados patológicos locais típicos de alterações profundas ou sistêmicas, refletindo-se nas áreas acima referidas.
Existe no terreno defensivo do organismo uma imunidade celular somática de tipo retardada presidida pelo timus e uma imunidade humoral, dependente das formações linfóides do tubo digestivo ou nodos linfáticos responsável pela produção das imunologlobulinas. Estas últimas iformações seriam as correspondentes nos mamíferos do sistema bursa dependente - Isto é da Bolsa de Fabricius, das aves, órgão linfóide situado junto a cloaca ou porção final do tubo digestivo dos pássaros.
Estas imunoglobulinas parecem ter sido encontradas segundo Rossen e Cola nos tecidos nasais, na superfície das criptas amigdalianas e glândulas salivares com a denominação do I.G.G.
Todos nós conhecemos da alta significação dos produtos da secreção de elementos glandulares da mucosa respiratória nasal com poder defensivo como o lisosino ou muramidase, com poder bactericida antimicrobiano favorecido por PH ácido entre 4 e 5 e atualmente como vimos, da produção das imunoglobulinas nessas mesmas regiões.
As pesquisas de Rossen e cols. comprovam que as imunoglobulinas encontradas nas secreções orais e no trato respiratório, são sintetizadas localmente ao nível dêsses Orgãos e descarregadas para o interior do tubo respiratório não interferindo com o contingente das imunoglobulinas do plasma.
Êsses autores chamam atenção de que a informação para a síntese do anticorpo local, é ràpidamente difundida ou enviada a todos os tecidos imunocompetentes mesmo aos mais longínquos, bem como, que as globulinas são transportadas do plasma ao fluido extra-celular que banha ou nutre as glândulas exócrinas.
A imunoblobulina predominante nas secreções externas é a IGA 11 S, que se sedimenta mais ràpidamente = possuindo determinantes antigénicos em adição as encontradas na IGA do soro. (IGA 7s) - levando êste fato a crer num processo de transporte para esta imunoglobulina envolvendo uma conjugação de material adicional produzido pelas células epiteliais (glândulas).
Alguns trabalhos demonstram que 2 tipos de células do trato respiratório produzem 1GA ou pelo menos contém IGA:
a) células do espaço intersticial dos polipos nasais - glândulas parótidas e submandibulares e das criptas das amígdalas e adenóides; b) celulas serosas atinares das glândulas parótidas, sub-mandibulares e do componente glandular alveolar da sub-mucosa nasal e brônquica.
Segundo Donovan e colaboradores a etiologia dos polipos nasais não é clara, pois a maioria dos pacientes portadores de polipos nasais apresentava testes cutâneos negativos de acôrdo com Pepys & Duveen - (1951) e os experimentos com transferência passiva, mostraram que os fluidos dos polipos de indivíduos alérgicos com testes positivos podiam conter concentrações mais altas de reaginas do que o sôro (Berdal - 1954) e era postulado que isto era indicativo de alergia primária de localização nasal. Segundo Samper (1961) citado por Donovan e cols. a etiologia dos polipos nasais era baseada no binômio infecção e alergia. A infecção no paciente alérgico de acôrdo com Van Díshoeck é ainda uma "cruz medicorum" para o Rinologista e Alergista.
Mas o papel da alergia nos polipos nasais de pacientes que não eram reagínicos não é claro, e limitado no sentido de estudos a custa de testes por meio de alergenos. Estes autores estudaram 29 pacientes com polipose nasal os quais foram classificados em reagínicos, duvidosamente reagínicos e não reagínicos.
Os reagínicos apresentavam sintomas pela inalação de alergenos identificados e testes cutâneos imediatos positivos.
Os duvidosamente reaginicos tem moléstia alérgica não nasal - como sensibilidade à penicilina, asma, eczema, ou urticária ou história familiar com estas queixas e nos quais os testes cutâneos à várias misturas de alergenos oram negativos (pólem, poeira, etc.).
Os não reaginicos - sem história de espirros ou Rinorréia - ou nos quais os testes cutâneos aos alergenos (pólem, poeira), eram negativos e sem história familiar de alérgia.
Estes autores classificaram os pacientes em 2 grupos baseados no fato de apresentarem ou não crises de espirros.
Os polipos nasais (foram retirados e examinados histolôgicamente.
Foram determinadas as concentrações de albumina do sôro e do fluido dos polipos nasais, bem como das imunoglobulinas IGE, MG, IGA, IGM, história de polipo e o grau de reaginicidade.
São consistentes os valôres de albumina e macroglobulina no fluido dos polipos e baixo poder filtrativo seletivo do sôro.
As altas concentrações nos polipos nasais de IGE, IGG e IGA pode ser explicado por filtração, na maioria dos pacientes, sugerindo produção local.
A concentração do IGE no sôro está relacionada com o diagnóstico clínico de reaginicidade; mas não com a produção local da IGE.
A produção local da IGE está ligada com o fenômeno do espirro.
Os polipos infiltrados principalmente com eosinófilos tem concentração relativamente mais alta de macroglubulina e menos seletividade para tamanho molecular, augerindo muito maior transudação capilar do que aquêles infiltrados principalmente com plasmocitos e linfocitos.
Com referência ao sistema linfático, correspondente ao bursa dependente dos passaros, vamos encontrá-lo constituindo o tão conhecido anel linfático de Waldeyer contribuindo para isso as várias amigdalas de localização faríngea - palatina, lingual, tubária, laríngea e os folículos difusos ou localizados sob a forma de cordões laterais da faríngea e além disso os constituintes linfoides da mucosa de todo o tubo digestivo.
Macroscópicamente, estas formações na sua maioria apresentam uma cripta rasa ou profunda revestida por um epitélio mais ou menos integro, que deixa os linfocitos passar para o interior do tubo digestivo (simbiose linfoepitelial - Fioretti).
Envolvendo as criptas encontramos nódulos linfóides que constituem os centros germinativos de coloração clara envoltos por um halo mais escuro - conhecidos como centros germinativos de Flemming ou centros de reação de Helmann.
A presença de cripta e do sistema linfóide fêz que Fioretti tivesse a idéia de denominá-lo cripto-linfónio ou unidade funcional do sistema.
O estruma das amigdalas é representado pelos elementos do retículo, fibras colagenas, fibroblastos, portanto constituintes de sistema retículo endotelial com as suas propriedades fagocíticas (atrocitose) e de defesa como produtores de anticorpos.
Fig. I - Ciclo do linfócito Gentilmente cedida por Junqueira & Carneiro. Histologia Básica - 1971.
Junqueira verificou que os elementos fundamentais do parénquima os linfocitos de curta duração (2 a 3 dias) ou de longa duração. (até anos) são células pouco diferenciadas e que por isso mesmo tem a faculdade de se transformarem em imunoblastos ou em plasmocitos no qual podemos observar muito bem suas funções. Fig. 1.
Não há dúvidas que êstes elementos integram o mecanismo dirigido para execução de fenômenos ligados com a anticorpogenese.
Os anticorpos que aí se formam estão Intimamente relacionados com as gamaglobulinas tanto assim que Davison afirma "quase todo anticorpo é gama, mas nem tôda ama é anticorpo".
A atividade apresentada pelos órgãos linfóides no aspecto defensivo por parte do organismo foi muito bem estudada por Nova - em pesquisa efetuada no cão, na qual o autor comparou o poder coloidopéxico da amigdala com o do gânglio usando o fosfato de cromio radioativo sob a ação doa cortisteróides.
A atividade fagocítica dêsses órgãos ficou bem demonstrada e o autor concluiu pela predominância nesse aspecto da amigdala com relação a do gânglio, e que se mostrou deprimida pelo emprêgo do corticóide, tanto assim que do ponto de vista clínico, quando se usa êste hormônio o paciente deve receber uma cobertura antibiótica.
No setor da terapêutica das neoplasias é de importância dundamental o parecer de Crile, citado por Lodovici, que considera básico o papel dos linfocitos, no mecanismo imunológica de defesa do organismo contra as células neoplásicas, que se comportam como antigénicos pelas mutações que apresentam no D.N.A.
Este autor não pratica o esvaziamento profilático dos gânglios satélites e nem a cobaltoterapia, quando os mesmos não se encontram envolvidos pela neoformação. A sobrevida de pacientes em casos operados conservadoramente de câncer da mama, foi maior do que a dos casos tratados radicalmente.
O autor notou também que a incidência de metástases axilares nos casos operados conservadoramente caiu de 30% para 10, e até 5%. A ressecção ou destruição por irradiação dos linfonodos regionais e em especial das axilas, parece comprometer a resistência imunológica do doente frente à neoplasia.
Moore e Foot em casos de Ca da mama que tiveram maior sobrevida, eram os que apresentavam infiltrado linfocitário e formação de foliculos linfóides na lesão carcinomatosa da mama.
Black, Opler e Speer observaram relaça.o entre maior sobrevida em pacientes com câncer gástrico e presença de Infiltrado linfocitário bem como metaplasia folicular na lesão e reação histiocitária nos linfonodos regionais.
Trabalhos modernos põem em evidência o papel de linfócitos no processo imunológico desencadeado por células neoplásicas.
Miller descreveu o ciclo dos linfócitos e o papel do timus no mecanismo da Imunidade retardada, no qual está incluído o causado pela neoplasia maligna.
Os linfócitos são formados pela medula óssea, e passam para o sangue circulante constituindo células germinais. Estes vão ao timus que as diferenciam em 2 tipos: como já vimos os linfocitos de vida curta (2 a 5 dias) de curta duração representando 95% e os restantes 5% são de vida longa tomando parte no processo imunológico.
Estes voltam a circulação e vão aos linfonodos e ao baço constituindo os linfócitos imunocompetentes que desempenham função de mediador nas reações imunológicas. Como vemos no esquema acima o pequeno linfócito ao reconhecer o antigeno diferencia-se em imunoblasto que depois se transforma em linfócito. O conjunto de macrófagos, Imunoblastos e linfocitos é conhecido por ilhota linfocitária onde o linforito recebe a Informação do macrófago para sintetizar o anticorpo específico ao antígeno, representado no casa por uma proteína elaborada pela célula maligna.
Mincis - Guimarães e Pricoli - mostraram que estudo eletroforético do abro de pacientes com Ca gástrico, evidenciou aumento precoce das globulina a1 e a2 e da gamaglobulina, com baixa da albumina e das proteínas totais.
Sob o ponto de vista Imunológico, é importante o teor sorológico de Gamaglobulina, pois quanto mais elevado o seu nível, tanto mais equilibrado o estado imunitário do indivíduo.
Analisando por conseguinte as condições imunopatológicas, do ponto de vista sorológico e estrutural teremos quadros morbìdos com repercuções sintomáticas da esfera otorrinobucofaringolaríngea cujo diagnóstico exige do especialista, o conhecimento dos mesmos para satisfazer médico e paciente.
Assim procurando lembrar alguns dêsses processos mórbidos é útil assinalar a importância de quadros alérgicos que se exteriorizam para o lado da mucosa rinosinusal, no adulto ou na criança, condicionando uma sintomatologia mais ou menos característica, cuja orientação semiológica se faz por meio de exames subsidiários que podem ou não evidenciar alterações sanguíneas (eosinofilia - infecção) ao lado de métodos de exploração local como citologia nasal e Rx (espessamento irregular da mucosa e histopatologia da mucosa.
A polipose nasal ou sinusal de certa forma tem etiopatologia não muito clara. (Donovan e cols) mas de certa forma se apoia nos distúrbios de natureza alérgica ou infecciosa para evidenciar o seu caráter inflamatório como é considerada atualmente.
Nova e Mion num estudo feito na Clínica O.R.L. da F.M.U.S.P. quanto a etiologia de processos Rinusinusais, encontraram na maioria das vêzes o fator infecto-alérgico, exigindo terapêutica antibiótica, quimioterápica, antiinflamatória, fisioterápica ou cirúrgica.
Com referência ainda à polipose nasal é conveniente considerar a fibrose cística do pâncreas que numa faixa ectária de 2 anos e meio a 70 anos, Schvvachmann em 742 casos, 510, (6,7%) apresentavam polipose nasal dos quais 25 mostravam condições alérgicas típicas não relacionadas com a gravidade da moléstia de pâncreas.
Quanto aos problemas nasais, ainda seria conveniente recordar os distúrbios relacionados com as doenças do colageno assim chamados por KLEMPERER e revisados por Ricci, De Amicis, Scalabrino e Arslan e entre nós por Corrêa e Cossermelli.
As moléstias do conetivo, do colageno, também conhecidas por mesenquimopatias evidenciaram alterações sistémicas como disprotidemias, anemia, aumento do teor da alfa e gamaglobulinas, bem como da eritrosedimentação, e processo de comprometimentos das paredes dos vasos nutrientes (poliartrite nodosa) e degeneração fibrinóide encontrada por biópsia dos músculos esqueléticos.
Êstes pacientes segundo Corrêa transcrevendo o quadro de De Amicis, foram classificados de acôrdo com a sintomatologia otorrinolaringológica como se segue:
1 - Função - cócleo vestibular.
2 - Granuloma de Wegener da linha média da face.
3 - Alterações da pirâmide e fossas nasais.
4 - Moléstias focal amigdaliana - aspectos da cavidade oral e faríngea.
5 - Alterações das glândulas salivares,
6 - Alterações do esôfago.
7 - Aspecto da laringe e suas articulações.
Lesões das cartilagens nasais, auriculares e laringo-traqueais.
O caso de surdez súbita com fenômenos vestibulares é citada por Oliner (cit. Corrêa) e atribuída a poliarterite nodosa e os casos que foram levados à necrápsia mostravam a existência de tromboarterite da artéria auditiva interna explicando a surdez brusca e a vertigem.
De Amicis em 77 pacientes com moléstia difusa do colageno observou acufenos e vertigem em porcentagem alta, hipoacusia de tipo percepção em geral sem recrutamento, indicando provável lesão das vias centrais e alterações cócleo vestibulares particularmente na esclerodermia com lesões faciais (87%) e no lupus eritematoso disseminado (30%).
O autor também acha que uma crise com sintomas cócleo vestibulares de forma brusca pode ser uma crise de doença reumática, universal, quando de repetição.
A granulomatose de Wegener, por êste autor atribuída a processo alérgico-hiperergico leva a alterações de tecido conjuntivo com produção de auto-antígenos que levam a determinação de um quadro de doença auto-imune com evolução que não mais se relaciona com o fator primário inicial.
Inicialmente a doença simula quadros de Rinofaringite e de sinusite que resistem ao tratamento clínico e que muitas vézes levam o especialista a intervenções inúteis, pois as lesões são vasculares com degeneração fibrinosa das paredes, hipersedimentação, hipergamaglobulinemia, hipoproteinemia ( anemia hipocrômica, evoluindo como uma forma de poliarterite nodosa que leva ao óbito em prazo de até 1 ano.
Alterações das cartilagens da pirâmide nasal e do septo (úlcera de Hajek) e nariz em sela podem ser mantidos em outros quadros de esclerodermia e doença reumática bem como no Lupus eritematoso disseminado - levando a atrofia da mucosa nasal, anosmia, presença de crostas com cacosmia, fazendo lembrar a ozena.
Arslan levantou o conceito etiológico de moléstia do conjuntivo, pois fêz estudos sorológicos, histopatológicos e arteriográficos em pacientes com ozena em que observou relação entre atrofia e lesão de ramos da artéria maxilar interna com aspecto de arterite obliterante conseqüente à lesão de tecido conjuntivo.
Ricci atribuí a ozena a um estado de disergia sem lesão difusa do colageno porém com processo de autoimunidade nociva localizada por colagenese regional sem caráter difuso. Há um terreno predisposto sob a ação de agentes tóxico-infecciosos, vasculares e neurovegetativos.
No quadro da polipose rinosinusal essencial não há inflamação ou alergia, mais freqüente na 4.ª década com modificações anatômicas particulares da região com hiperdisergia da mucosa, caracterizando uma mesenquimopatia localizada e segundo Sala os corticosteróides podem levar a regressão completa, chamando atenção para fatores infecciosos, neurovegetativos, e ambientais com agentes desencadeastes da moléstia.
Sintomatologia de xerostomia (bôca seca e hipogeusia, disfagia e distúrbios da mastigação) podem acompanhar a moléstia reumática, conseqüente a alterações salivares parotídeas comprovadas com a sialografia (dilatação dos dutos, lacunas cavitárias) Parret 154.
A histologia da glândula revela desorganização tissular com hialinose ou degeneração fibrínóide (Cristini).
Estaria a doença incluída na síndrome descrita por Gougerot - 1925 e revista por Sjögren - 1930-57 como dacriosialoadenopatia atrófica, atingindo de preferência, mulheres (90%) (Tourraine), iniciando com sintomas oculares.
Devemos ainda lembrar alguns quadros de faringite, Rinofaringite e esofagite de natureza atrófica em doentes com esclerodermia, lupus eritematoso, bem como determinadas localizações cartilaginosas, como já vimos para o lado da pirâmide e repto nasal e da laringe particularmente nas aritenóides com a sintomatologia de artrite crico-aritenóidea, isto é, de disfonia por imobilização da corda vocal que deve ser diferenciada da paralisia recurrencial.
O assunto é bastante extenso, porém devemos trazer os aspectos da infecção focal isto é o cripto linfático de Fioretto, observamos a passagem constante dos linfócitos para as criptas constitunido a conhecida simbiose linfo-epitelial caminhando os linfócitos daí para a luz do tubo digestivo.
Em decorrência de episódios agudos por amigdalites de repetição o parénquima amigdalino pode ter os elementos tissulares próprios da infecção crônica se avolumando, determinando com o tempo, decréscimo de função do sistema linfático defensivo como elemento de caráter imunitário geral como colaborador da anticorpogenese respondendo aos estímulos tóxico-bacterianos antigénicos junto as criptas.
A baixa da função imunitária cede lugar a um papel patogênico como um foco infeccioso trazendo conseqüentemente fenômenos metafocais, podendo em virtude de destruição de proteínas celulares na amígdala produzir auto-antígenos no foco ou a distância transformando o processo focal em doença do colageno de tipo auto-imune ou auto-agressivo evoluindo independentemente do foco inicial.
De acôrdo com Arslan na amigdalite crônica existem sintomas de repetição com período de cura aparente e rebelde à terapêutica antibacteriana.
O foco crônico amigdaliano com repercussões a distância que poderiam desaparecer com a eliminação do mesmo ou com a produção de auto-antígenos e reações hiperergicas ou disergicas leva a produção de afecções generalizadas e auto imunes tendo como exemplo a doença reumática.
As tóxinas bacterianas intra e extra celulares e os produtos de foco infeccioso podem determinar reação alérgico-hiperergica.
As toxinas como a estreptolisina, a estreptoquinase, estreptodornase, hialuronidase, podem funcionar como antígenicos condicionando o aparecimento de anticorpos que readquirindo características agressoras auto antigênicas determinam as moléstias de auto agressão.
Sendo bem conhecido o fato de ser o Streptococcus o germes mais freqüente das regiões amgdalianas e faríngeas, por Paiva e cols. isto foi confirmado em estudo que praticamos em 32 indivíduos com idade de 15 anos, na freqüência de 93,65% e resolvemos fazer um levantamento dos títulos da Streptolisina O antes de sabermos qual a flora das amígdalas e repetimos essa determinação 5 horas após as amigdalectomias, 24 hs; 5 dias, 10 dias, 15 dias, 20,; 25 e 30 dias.
Baseamo-nos no estudo de Federico e cols. em 194 indivíduos aparentemente normais; no nosso meio, tendo obtido resultados iguais ou inferiores a 250 unidades ASO (anti-estreptolosina O) em 90,72% dos casos. Depois de terem analsadio os dados obtidos, julgaram possível interpretar títulos superiores ao citado como anormais e dignos da devida valorização sob o ponto de vista diagnóstico.
Praticamos então as avaliações dos títulos de antiestreptolisina 0 em 32 pacientes com mais de 15 anos antes e após a amigdalectomía.
O Staphylococcus foi encontrado em 12 casos (37,37%) e o Streptococcus como já vimos, o foi em 93,65% dos casos, sendo o Streptocoecus alfa 18,75% dos casos, o Gama (53,1%) e Betahemolítico do Grupo A de Lancefield (21,8%).
Isoladamente, o Streptococcus foi observado em 20 casos (62,25% e o Staphylococcus (37,75%).
A associação de bactérias foi encontrada 11 vêzes (34,37%).
Os níveis de anti-estreptolisina O mostraram-se elevados antes da operação em 27 pacientes ou (84,37%) e igual ou abaixo de 259 unidades em 5 ou 15,62%).
30 dias após a amigdalectomia, os níveis se mantiveram elevados ou mais elevados que os níveis iniciais em 61,22% e igual ou menor em 38,88% (7 casos).
Estes achados mostram que apesar do tempo decorrido ainda permanece bem a atividade da toxina estreptococica o que poderia explicar em Clínica, a persistência da sintomatologia em muitos casos.
A eliminação focal não baixou a titulagem de ASO, pelo contrário nos mostrou titulagem alta, duradoura, nos quadros em que o Streptococcus está presente nas amígdalas em pacientes não apresentando qualquer sintomatologia. Este fato nos leva a pensar na necessidade de uma longa espera para titulagem de ASO ou se, êstes títulos teriam uma certa constância por parte dêstes pacientes considerados como predispostos. Isto leva até certo ponto a estarmos frontalmente opostos àqueles achados de Martina e Martone que conseguiram variações de A50 por massagem tonsilar em curto período de tempo.
Quanto aos problemas do tecido linfóide em geral, é o de se ter sempre presente que certos quadros de inflamação repetida da amígdala e adenóides, quadros de resfriados fáceis, de repetição, podem estar relacionados com produção deficiente de anticorpos, como bem foi assinalado por Davidson e Hermans quando êstes autores estudam as hipogamaglobulínemias e agamaglobulinemias.
Os estudos eietroforéticos ajudam muito, pois, podem ser êstes quadros de hipogama passageiros, e o tratamento com doses repetidas de gamaglobulina, prednisona ou prednisolona, antibióticos apropriados, sempre que possam ser normalizados.
E evidente que após o estudo criterioso de cada quadro, nos quais multas vêzes o especialista não pode deixar de pedir os exames subsidiários, êle se inclinará para o tratamento cirúrgico que nos dará muita satisfação como até agora nos tem dado, por meio de indicações clínicas bem conduzidas baseadas numa anamnese que representa o ponto fundamental para o nosso tratamento.
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* Tema Oficial do XX' Congresso Brasileiro de O.R.L. - S. Paulo - Setembro 1971.
** Relator: Professor da Clínica O.R.L. - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
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