Cisto Odontogênico Ceratinizado - Apresentação de Quatro Casos
Autor(es):
Jorge Castro do Volle*,
Lidiane Soares Yurgel**
Introdução
Desde que Philipsen11 conceituou Cisto Odontogênico Ceratinizado, em 1956, vem sendo salientado o fato de que nem todo o cisto relacionado com o ápice dos dentes é inflamatório. (3, 4, 7, s, 13, 14, 15, 16 e 17).
A separação dêsses cistos orais, cujo epitélio tem a capacidade de formar ceratina, dos outros cistos da cavidade oral, é importante pois além dos achados histológicos peculiares, seu prognóstico será, também diverso.
Não é das lesões mais comuns da cavidade oral mas o seu reconhecimento é necessário pois o comportamento cirúrgico terá que ser diferente dada a grande capacidade de recidiva dos ceratocistos.(7, 13, 14, is e 17)
Apresentação de casos
CASO 1 - Ficha n.a 3056; paciente L. F. S., masculino brasileiro, 32 anos, enviado pelo Dr. João Soares Filho, em junho de 1970. Apresentava, radiogràficamente, na altura do terceiro molar inferior, urna área radiolúcida multilocular, que se estendia do ângulo ao ramo ascendente. (Fig. 1).
FIG. l - Arca radiolúcida multilocular, correspondente a zona distal do 3.º M. I.
CASO 2 - Ficha n.° 3436; paciente E. L. F., feminina, brasileira, 35 anos, enviada pelo Professor Dr. Cesar Lorandi, em setembro de 1970. A paciente apresentava tumefação na região dos incisivos inferiores: esquerdos: Relatou que êsse crescimento tinha três meses e que prèviamente havia sido extraído um fragmento radicular.
CASO 3 - Ficha n.º 3489; paciente B. G. H., feminina, brasileira, 71 anos, enviada pelo Professor Dr. João E. Wagner, em dezembro de 1970. Ao exame clínico notou-se um abaulamento na região de terceiro molar inferior esquerdo de consistência mole, indolor. Radiogràficamente tratava-se de uma lesão radiolúcida multilocular que se estendia da região de terceiro molar até o ramo ascendente esquerdo da mandíbula. (Fig. 2). A peça operatória era oval, mole e amarelada. Macroscòpicamente consistia em uma cápsula fina, medindo cêrca de 3cm X 2cm X 1,5cm. Ao corte notou-se, no interior, uma massa de cor branco amarelada, mole.
CASO 4 - Ficha n .O 3652; paciente M. G., masculino, brasileiro, 31 anos enviado pelo Dr. Ruben Weismann, em julho de 1971. O paciente notou a 15 dias um crescimento na região correspondente a uma extração dentária feita em dezembro de 1970. A radiografia correspondia a uma grande área radiolúcida, cística. A peça constava de três fragmentos de tecido mole, medindo cêrca de 1 cm X 10,5 cm.
Discussão
A localização dos casos ora descritos confirmam os achados de Ebling e col.4, Gold6, Hansen7 e Rud and Pindborgl5.
O conteúdo cístico é representado macroscòpicamente por um liquido cremoso e amarelado. Êsse achado também está de acôrdo com o de Hansen7, Pindborg and Hansen14 e Rud and Pindborg15.
Os cistos ceratinizados pequenos têm uma imagem radiográfica semelhante a outros cistos da cavidade oral, multilocular, com margens irregulares e festonadas7, 9. 14 e 15. (Fig. 1 e 2). Essa imagem radíográfica pode ser confundida com a de um ameloblastoma ou mixoma; a biópsia evitará cirurgias radicais desnecesárias.
Fig. 2 - Arca radiolúcida festonada na nona de molares Inferiores, ângulo e ramo ascendente.
A localização a aparência radiográfica e conteúdo cística são sugestivos podendo levar ao diagnóstico tentativo de cisto ceratinizado odontogênico. Êsses sinais não são no entanto, patognomônicos e precisam ser confirmados pelo exame histopatológico.
O exame microscópico dos quatro casos revelou uma cavidade cística muito irregular, lineada por epitélio estatificado pavimentoso ceratinizado, fino e estirado. (Fig. 3).
Fig. 3 - Cavidade cística irregular, lineada por epitélIo estratificado pavimentoso ceratinizado. Cápsula de tecido conjuntivo sem Infiltrado Inflamatório.
É interessante ressaltar que tôda a vez que se encontra um desses cistos na cavidade oral, principalmente quando sua ceratina fôr disposta. em fitas concêntricas (Fig. 4), é preciso excluir a possibilidade de tratar-se do Síndrome de Gorlin. Um estudo radiográfico, a procura de anomalias ósseas, e um estudo dermatológico; a procura de carcinomas base-celulares múltiplos, nos darão o diagnóstico diferenciais.
Fig. 4 - Cavidade cística, preenchida por ceratina disposta em fitas concêntricas. Notar a pouca espessura do epitáfio.
A cápsula desses cistos é fina e não existe inflamação crônica, normalmente. Nos casos de recidiva pode existir um infiltrado de células inflamatórias crônicas, bem como áreas de reação a corpo estranho, por reação à ceratina espalhada na área durante a cirurgia anterior5.
A superfície do epitélio é pregueada podendo em algumas áreas proliferar para o conjuntivo. (Fig. 5). Possivelmente essa seria uma das maneiras de se formarem os cistos filhos.
O elevado índice de recidivas relatado7, 1-1. 14, 15 e 17 é perfeitamente admissível justamente pelas características microscópicas dêsse cisto.
Fig. 5 - Proliferação em uma área de revestimento epitelial para dentro do conjuntivo.
- Sendo sua cápsula muito fina, haverá dificuldade na enucleação total, dando-se novamente proliferação epitelial, a partir dos fragmentos deixados4.
- Como êsse cisto apresenta profundas saliências, é fácil que se formem outros cistos a partir de projeções do primeira, isto é, a partir da formação de ilhas epiteliais, que por degeneração central irão formar no
vos cistos. São os chamados "cistos filhos" que têm sua luz preenchida inicialmente por células em paraceratose e depois por restos celulares e ceratina4, 7. (Figs. 6 e 7).
Fig. 6 - Ilhotas opiteliais, possíveis cistos filhos. Fig. 7 - Cistos filhos, onde observamos o epitélio que limita a cavidade constituído por ama única camada de células epiteliais.
- Por outro lado, após a enucleação de um ceratocisto pode haver o aparecimento de outro próximo a êle, a partir do desenvolvimento de outros restos epiteliais deixados na região durante a formação da face4 (Fig. 8).
Fig. 8 - Restos epitelials, possíveis cistos filhos.
Em 1885, Malassez10 já havia notado a propriedade que têm os remanescentes da lâmina dentária de formar ceratina. Mais recentemente, em 1965, Bhaskarl observou ilhas de epitélio ceratinizado derivado da lâmina dentária em 8 fetos. Os ceratocistos não são de origem inflamatória e foi sugerido7, 8. 16, que sòmente proliferações ou remanescentes da lâmina dentária - Pérolas de Serres - teriam a potencialidade de formá-los.
Sumário
Os autores apresentam quatro casos de cisto odontogênico ceratinizado, em dois pacientes do sexo masculino e dois do sexo feminino, cujas idades variaram de 31 a 72 anos; sendo três localizados na região de terceiro molar e ângulo e um na região de incisivos inferiores. Chama-se a atenção para o fato de que êste tipo de lesão pode levar o radiologista a confundi-la com ameloblastoma ou mixoma, principalmente, sendo portanto, essencial a biópsia. Salienta-se a capacidade de recidivar, possivelmente por apresentarem cavidades irregulares e invaginações freqüentes do epitélio no conjuntivo circundante, e pouca espessura da cápsula e que dificultaria a sua enucleação "in toto".
Summary
Four cases of Odontogenic Keratocyst in two mans and two women are presented. The patients ranged in age from 31 to 72 years. Three of them were located in third molar region and angle of the jaw; the other one were located in inferior incisive region.
Atention is draw to the possibility of the radioligist confuse this tipe of lesion with an ameloblastoma or mixoma; biopsy and histological examination must be essencial. We also call attention to its propriety of recur, possibily for present irregular cavity and frequents invaginations of the epithelio in the adjacent conjuntive, and a thin whall, what makes its enucleation "in toto" very dificult.
Referências Bibliográficas
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Agradecimentos
O presente trabalho foi realizado no Departamento de Patologia Faculdade de Odontologia da U. F. R. G. S., com subvenção do CNPq e da CÁPES.
Gostaríamos de registrar nossos agradecimentos ao Professor Dr. Hardy Ebling, que tanto nos auxilia e nos incentiva.
* Bolsista do ONPq - Departamento de Patologia da Faculdade de Odontologia da U. F. R. G. S.
** Bolsista da CAPES - Departamento de Patologia da Faculdade de Odontologia da U. F. R, G. a. Orientador: Prof. Dr. Hardy Ebling.
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