Causas de Fracaso en Timpanoplastia*
Autor(es): Dr. Jorge Garcia Gómez**
Es nuestro proposito presentar a ustedes un análisis crítico de nuestras experiencias en cirugia reconstructiva del oido medio desde que la iniciamos con objetivo funcional y que comprende 3:940, mil intervenciones praticadas en el Hospital de San José de Bogotá desde 1.955 hasta la fecha. La cirugia de las otorreas la estamos practicando desde hace 18 años con las técnicas que aprendimos de Shambaugh para quien quiero hacer pública, mi eterna gratitud por tan valiosas enseñanzas. En los primeros anos nos limitamos a buscar um oído seco siguiendo la técnica de la Mastoidectomia tipo Bondy. Despues de los aportes de la escuela Alemana iniciamos la Timpano-miringoplastia con un criterio más funcional y en busca de mejoría de la función auditiva. Es sobre esa experiencia que queremos discutir, cuales han sido las causas más frecuentes de nuestros fracasos.
No vamos a presentar aqui nuestros êxitos ni tampoco definir ante ustedes cual es el injerto ideal o cual la prótesis que en nuestros manos ha dado mejores resultados. Tal vez no haya habido técnica, injerto o prótesis que en estos 18 anos no hayamos tenido oportunidad de ensayar. Estamos convencidos que esta cirugía se encuentra en un período evolutivo y su evolución y su desarrollo aún no han terminado y estamos esperando el procedimento ideal. No sé si en este importante auditorio haya quien tenga la solución al problema y esté francamente satisfecho con los resultados. Se han hecho progresos muy importantes que se plantean y que ojalá podamos resolver. Me refiro a las Timpanoplastias em ausencia total de la Cadena son infecciones avanzadas, degeneraciones colesteatomatosas, timpanoesclerosis o procesos adhesivos con atrofia de la mucosa del promontorio. Son estos los casos que con frecuencia vemos en nuestro medio latino-americano y en nuestra prática hospitalaria. Si nuestros resultados funcionales han mejorado fundamentalmente hay un 25% de los casos que si bien hemos controlado la infección no hemos obtenido función auditiva.
Muy importante definir cuando un cirujano considera que la intervención há tenido éxito. En este sentido debemos formular las siguientes preguntas: Se consiguió un oído seco?. Se adaptó el injerto?. El paciente ganó audición?. Por cuanto tiempo?. Cuanta audición práctica ganó el paciente?. Llegó a la rehabilitación social?. A1 revisar la literatura se encuentran trabajos en los que el cirujano considera que la Timpanoplastia ha ganado su objetivo. Sin embargo reportan pacientes con un umbral preoperatorio de 60 decibeles y que solo ganaron 10, decibeles. Me pregunto si esto es tina ganancia práctica y si el paciente ha sido reabilitado. También se reportan éxitos con muy poso tiempo de control. Considero que una Timpanoplastia no puede reportarse como éxito antes de los dos anos. Nosotros en nuestra casuística tenemos un 20% de los casos con ganancia post-operatoria inmediata y que con los anos han ido perdiendo audición. Hemos tenido colesteatomas secundarios y perforaciones de los injertos en pacientes de 4 y b anos de operados. Inicialmente los reportamos como éxito. Han regresado a nuestro control pacientes con infecciones post-quirúrgicas a los dos o tres anos. Y que difícil es secar el oído en pacientes que han sido operados de Timpanoplastia. Estoy seguro de que ustedes tambien han tenido esta dolorosa experiencia. Con las técnicas modernas de interposición y transposión de la cadena osicular hemos obtenido éxitos iniciales y despues de un año de control los umbrales auditivos han regressado a los del pre-operatorio. Al revisar estas cavidades hemos encontrado desplazamiento de la cadena o fibrosis del Yunque o del Martillo interpuesto. También procesos adhesivos post-quirúrgicos. Ellos fueron reportados inicialmente como éxito. Hemos fracassado en pacientes en que su nivel socio-económico no les permitió seguir los controles post-operatorios y por esto consideramos que la Timpanopiastia no debe ser practicada en pacientes que no pueden ser controlados y que despues de operados regresan a las más pobres condiciones de vida. Muy distinto es operar una Timpanoplastia en pacientes de alto nivel socioeconómico a operar uno de nuestros pobres pacientes en los hospitales de cavidad en los que despues de operados regresan a convivir con sus semejantes en los mas miseros niveles de vida en asinamiento, desnutrición, conviviendo con animales domésticos y con la mas mínima noción de higiene o de asepsia. El acto quirúrgico podrá ser perfecto pero si las condiciones y cuidados pós-operatorios no son bien orientados el fracaso será definitivo. Estas timpanoplastias en nuestra pobre clase social han servido para entrenar nuestros residentes pero mas bien vale la pena que ellos se entrenen en los laboratorios de cirurgia experimental. En estos casos creemos que la cirurgia radical y la, obliteración de la cavidad por musculoplastia tienen una indicación definitiva.
Ante un auditorio tan eminente so deben descartar las causas de fracaso debidas a fallas en la técnica quirúrgica ya que estas son de todos ustedes conocidas. Para el éxito de la Timpanoplastia no se deben violar los principios de la moderna audio-cirugía.
Fracasos por Tecnicas Quirurgicas Deficientes.
1 - Trauma quirúrgico de los injertos.
2 - Cavidades hemorrágicas. Mala hemostasis.
3 - Taponamiento de la cavidad mal dirigido. (Hematomas).
4 - Asepsia quirúrgiça deficiente.
5 - Limpieza incompleta de la cavidad. Restos polipoides. Granulaciones. Restos de Colesteatoma. Celdillas residuales infectadas. Analizar atras factores.
a - Estudios Preoperatorios Deficientes y Mala Selección de los Casos. Nuestra rutina ha sido publicada y fué presentada en el pasado Congrego Panamericano de México. Hago incapie en la otomicroscopia que considero elemental antes de someter al paciente a esta cirugía. El microscopio es ya un elemento de consulta. Por exploración microscopica nos daremos cuenta de las características de la membrana, de la mucosa del promontorio, aspecto de la secreción de la cual haremos un estudio bacteriológico, integridad osicular, funcionalismo de la trompa, etc. Trataremos a toda costa de conseguir un oído seco y nunca practicaremos una miringoplastia sin la rutina que luego presentaremos.
b - Existen Contra Indicaciones a la Timpanoplastia que Deben, ser Mencionadas. Un mal estado general o nutricional. Pacientes diabéticos que pasan desapercebido en un mal estudio pre-operatorio. Ningún injerto o prótesis tiene posibilidad de adaptación en estos pacientes que tienen gran tendencia a la infección, terrenos hemorrágicos y pobres defensas orgánicas. Enumeramos también en este grupo da contraindicaciones a las discracias sanguíneas, enfermedades constitucionales con trastornos del equilibrio ácido básico, sífilis, tuberculosis, infecciones severas. Será posible que en estos pacientes una timpanoplastia pueda tener éxito?, por perfecta que sea la técnica, la selección del injerto y depurada la habilidad audioquirúrgica estamos seguros de que van a fracassar en el post-operatorio. Las alergias incontrolables tambien son contraindicación a estas intervenciones. Una vez controlado el. brote alérgico debemos esperar un tiempo de varios meses antes de operar ya que la reactivación alérgica en el post-operatorio llevará al fracaso.
Anteriormente operabames pacientes con otorreas activas; hoy consideramos contra indicada esta conduta, la timpanoplastia no es una intervención de urgencia. La urgencia dei sudiocirujano no tiene justificación a no ser que el paciente presente complicaciones endocraneanas. Estas Infecciones activas deben controlarse en su forma aguda y si esto no es posible practicamos una ìntervencíón preliminar para eliminar los procesos patológicos más acetivos en una primera intervención y una vez controlada, haremos el tiempo funcional 6 meses despues. En nuestra casuística los injertos libres que colocamos en cavidades activas todos fueron eliminados especialmente en infeciones por Pseudomonas.
La edad del paciente es un factor importante en el éxito. No quiero decir que haya incidación por la edad. Hemos operado estapedectomias en pacientes de 80, años y lo mismo timpanoplastias.
Pero no hoy duda de que los injertos se adaptam mejor en terrenos jóvenes y en el viejo hoy más posibilidades de shok quirúrgico. El joven soporta más la pérdida de electrolitos y tiene mayor capacidad de recuperación por quirúrgica. Los años disminuyen las defensas orgánicas con mas tendencia a la hemorragia y a la mala cicatrización. El acto quirúrgico puede originar embolias por degeneración vascular y la mayor fragilidad capilar influye en la adaptación del injerto y en la cicatrización de la cavidad. En pacientes de edad avanzada con otorreas desde la infancia existen cambios irreversibles de la mucosa y timpanoesclerosis con procesos que dificultam la intervención y que disminuyen las possibilidades de éxito funcional.
Dentro de este capitulo debo llamar la atención sobre las intervenciones que con objetivo funcional se practican en pacientes psiconeuróticos, estados de angustia e severos transtornos mentales. Considero contraindicada la cirugía en estos pacientes los cuales debrán ser estudiados desde el punto de vista psiquiátrico antes de ser operados. Tenemos en nuestra casuística un grupo de pacientes en los cuales la intervención tuvo un éxito funcional completo con adaptación del injerto y recuperación de la audición pero el terreno psiconeurótico persiste en ellos y achacan todos sus problemas a la intervención quirúrgica. Un simple acúfeno que persiste los lleva a responsabilizar al cirujano de todos sus fracasos.
c - Pracasos Consecutivos a mal Estudio Audiológico. Se dirá que es imperdonable mencionar los fracasos por error en el. diagnóstico audiológico pero por haberlos tenido los debo mencionar. Hablo de pacientes operados con mala reserva coclear, pobre discriminación al lenguaje y pruebas de reclutamiento positivas con umbral aéreo por debajo de los 30 decibeles; en ellos debemos practicar una cirugía radical y ofrecer al paciente un oído seco y no ilusionarlo con ganancias auditivas. En un oído seco con conduto normal podemos adaptar posteriormente un audífono. Los pacientes con antecedentes de Hidrops Laberínticos son tambien malos candidatos para la recuperação funcional; solo un buen estudio audiológico pre-operatorio puede definir sobre as possibilidades futuras; no es posible operar un oído sin enmascaramiento contra-lateral como tambien consideramos fundamental contra-indicación practicar timpanoplastia en un oído único en los que la intervención produjo la anacusia y boy son sordos totales en institutos de rehabilitación, en ellos una cirugía conservadora y una prótesis auditiva deben considerarse.
d - Fracasos por Técnicas Quirúrgicas Deficientes. Entre las más importantes mencionaremos la limpieza deficiente de la cavidad, el edema de la mucosa de promontorio, el traumatismo quirúrgico dei injecto, el taponamiento mal dirigido, los lechos hemorrágicos, los restos de colesteatoma y las infecciones por mala asepsia quirúrgica.
Complicaciones Post-Operatorias
Es un tema muy amplio de discutir. La audiocirurgía como todo acto quirúrgico puede tener complicaciones y yo solo me voy a permitir enumerar aquellas que en nuestra práctica se nos han presentado. Debo mencionar el. caso de un paciente de 20 anos quien presentó un paro cardiaco al inyectar la xilocaina en el pabellón cuanda era sometido a una intervención de timpanoplastia bajo anestesia general con fluotane. Se practicó toracotomía y masaje cardiáco.
Entre las complicaciones y secuelas post-quirúrgicas más frecuentes enumeramos las siguientes:
1 - Hematomas, condritis o estenosis del conducto.
2 - Artritis y lesiones de articulacióu têmporo-mandibular.
3 - Otalgias post-quirúrgicas persistentes.
4 - Estados vertiginosos post-quirúrgicos.
5 - Colesteatomas recurrentes, otorreas persistentes.
6 - Necrosis y eliminactón del injecto.
7 - Abcesos cerebrales (en nuestra casuística un caso en el post-operatorio de una musculoplastia).
Causas de Fracaso en Timpanoplastia. (1)
1 - Deficiente estudio pre-operatorio.
2 - Desnutrición - Anemia - Avitaminosis.
3 - Falta de asepsia en el post-operatorio. (Pobres condiciones ambiéntales).
4 - Diabetes - Sífilis - Arterioesclerosis - T. B. C.
5 - Edad avanzada - Enfisematosos - Bronquitis crónica.
6 - Estados alérgicos incontrolables.
7 - Deficiente estudio audiológico. Mala reserva coclear.
8 - Síndromes vertiginosos. Hidrops. Hipotiroidismo.
9 - Otorreas activas. Pseudomonas.
Causas de Fracaso en Timpanoplastia. (2)
1 - Pacientes con fisuras palatinas o paladar bendido.
2 - Cicatrices o adherencias palato-faringeas.
3 - Mala ventilación nasal y rinitis alérgicas hipertróficas.
4 - Expolones y desviación del tabique.
5 - Fibrosis peritubáricas post-irradiación.
6 - Mala oclusión dentaria. Alteración es en el sistema estomatognático. Paladar ojíval. Atrepsia coanal. Paladar corto.
7 - Anomalías maxilo-faciales asociadas a funciones tubáricas.
* Trabalho apresentado durante o XII Congresso Pan-Americano de Otorrinolaringologia - Lima - Peru (1971).
** Médico Otologista - Bogotá - Colombia.
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