Diagnóstico e Tratamento dos Traumatismos Externos da Laringe e Traqueia Cervical*
Autor(es): Robert Thomé*
Introdução
Nos traumatismos da laringe e traquéia, sejam êles internos ou externos, o diagnóstico preciso das lesões e o tratamento precoce e bem orientado, além de salvarem o paciente, podem permitir que ele recupere mais cedo tôdas as funções de sua laringe e traquéia. Pelo contrário, se o diagnóstico e tratamento não forem feitos imediatamente e com orientação segura, êsses pacientes poderão caminhar para a mais séria sequela do trauma da laringe e traquéia, que é a estenose, e ficarão na maioria das vêzes, na dependência do uso de uma cânula traqueal permanente, ou terão que se submeter a uma prolongada série de operações cujo resultado, muitas vezes, pode não ser satisfatório.
Dada a grande importância que o assunto oferece e a pouca divulgação dada entre nós, do princípios gerais que orientam o diagnóstico e tratamento dos traumatismos laringo-traqueais, julgamos de interêsse realizar o presente trabalho para apresentarmos a conduta tomada pelo Serviço frente aos traumatismos externos da laringe e traquéia cervical.
Diagnóstico e tratamento dos traumatismos agudos.
Embora graves lesões da laringe e traquéia possam ser provocadas por traumas internos, vamos nos referir sòmente aos externos por terem sido de maior freqüência em nossa casuística.
Os traumatismos externos podem ser abertos ou fechados. Os abertos são, na maioria das vezes, causados por instrumentos cortantes ou perfurantes. Os fechados são aquêles causados por objeto, contundentes que, mesmo sem provocar solução de continuidade da pele, podem causar grandes lesões da laringe ou traquéia. Além dêstes, graves ferimentos da laringe e traquéia podem ser provocados por distensão violenta do pescoço como pode acontecer nos acidentes automobilístico, (trauma indireto).
Nos traumatismos não importa tanto a etiologia quanto o diagnóstico precoce e preciso do grau de obstrução e sua localização. Êste diagnóstico deve ser feito pela cuidadosa avaliação do, sinais e sintomas que o paciente apresenta (escarros hemoptóicos, enfisema, dispnéia, disfonia, dôr ao nível da laringe, disfagia, odinofagia); pela laringoscopia indireta quando o paciente pode suportá-la, e pelo exame radiológico que se limita a um simples radiograma sagital do pescoço.
Suspeitado ou já diagnosticado o traumatismo, o uso do broncoscópio quase sempre oferece grande vantagem porque: 1.º) anula o esfincter glótico e assim impede a progressão do enfisema; 2.º) permite aspirar o sangue que se acumulou nas vias aéreas inferiores; 3.°) permite o diagnóstico das lesões das vias respiratórias inferiores; 4.º) mostra com segurança a possibilidade ou não, do uso de uma sonda endotraqueal de anestesia que pode ser necessária para que se possa iniciar o tratamento.
A conduta terapêutica do trauma da laringe e traquéia, depende do grau de comprometimento das vias respiratórias. Nos traumatismos graves, se o especialista não tem condições de utilizar o broncoscópio, a conduta imediata é uma traqueotomia de urgência que vai permitir desobstruir as vias aéreas e assegurar a ventilação. Nestas condições, sempre que possível, aproveitar para fazer a reconstituição anatômica mais perfeita possível ao mesmo tempo que se faz esta intervenção.
Nos traumatismos laringo-traqueais, a traqueotomia está indicada, não só para salvar o paciente, mas também para anular os inconvenientes da tosse com o esfincter glótico fechado, e colocar o órgão em repouso. Entretanto, ela não deve ser considerada como a solução de todo o problema, pois acreditar que a obstrução é devido a um simples edema, hematoma ou edema de glote, após um traumatismo fechado, é freqüentemente incorreto.
É extremamente importante que a traqueotomia seja feita baixa, tão longe quanto possível da área do traumatismo, o que vai evitar trauma e infecção adicional.
Se foi passado uni broncoscópio ou uma sonda endotraqueal de anestesia, a operação que se segue será a traqueotomia que vai permitir o prosseguimento da anestesia e facilitar a colocação de moldes ou obturadores de laringe. Como vamos realizar a traqueotomia, o que deve ser feito, seja nos casos de ferimentos abertos ou fechados, é uma ampla exposição da laringe e traquéia, havendo quase sempre necessidade de seccionar o istmo da glândula tireóide. Depois disto, é o afastamento da musculatura pré-traqueal (músculos esternohioideo, esternotieoideo e tirehioideo) que vai permitir a verificação de possíveis fraturas das cartilagens tireoide e cricóide. Esta inspeção a céu aberto, permite uma melhor avaliação das lesões, cuidadosa limpeza e debridamento da ferida. O debridamento das partes moles deve ser sempre cuidadoso e será evitado, tanto quanto possível, para o lado da mucosa das vias respiratórias. Pequenos fragmentos de cartilagem que não possam ser suturados ou que estão com o pericôndrio muito lesado, devem ser removidos. As lesões da mucosa devem ser cuidadosamente suturadas, de preferência com pontos internes de categute, e na maioria das vêzes há necessidade da colocação de um molde para manter a coluna aérea da laringe e parte superior da traquéia. É necessário grande cuidado, em se tratando de ferimentos externos, para escolher a melhor via de acesso e levantamento dos retalhos cutâneos. Nos traumatismos fechados temos empregado uma incisão em T: a transversal traçada ao nível da cricóide e a horizontal se inicia no meio da primeira e se estende à fúrcula esternal. No, abertos, procuramos aproveitar a abertura traumática da pele para atingir as estruturas mais profundas. Se necessário, ampliamos o ferimento da pele, sempre considerando a necessidade de respeitar a nutrição dos retalhos e os efeitos cosméticos finais.
Nos esgorjamentos, a obstrução decorre principalmente do sangue que é aspirado e do colabamento dos bordos da ferida durante a inspiração. Assim a desobstrução das vias respiratórias pode ser obtida pela rápida colocação do paciente em decúbito lateral, com o pescoço distendido. Esta medida afastará os lábios da ferida, permitindo colocarmos através dela uma sonda endotraqueal ou uma cânula traqueal è fazer uma boa aspiração das vias aéreas inferiores.
Nos esgorjamentos a laringe pode ser atingida em diferentes níveis, mas o local mais freqüentemente atingido, nas tentativas de suicídio, é na altura da membrana tireoídea, seccionado o pé da epiglote, o ligamento ariepiglótico e todo o hipofaringe (até mesmo a sua parede posterior).
Plinio de Mattos Barretto metodizou uma técnica de tratamento de tais ferimentos, que aqui resumimos da seguinte maneira: a reconstituição é iniciada na parede posterior pela sutura dos constrictores da faringe, que é feita com categute 00 simples. Em seguida sutura-se a mucosa que os recobre, com pontos internos de algodão 50, até atingirmos pequena extensão das paredes laterais. Quando o ligamento ariepiglótico foi atingido devemos suturá-lo para reconstituirmos a parede interna do seio piriforme, o mais anatômicamente possível. Em seguida colocar o pé da epiglote exatamente em posição e só após ter dado êste ponto é que se deve completar a sutura da mucosa lateralmente. Em seguida, suturar os músculos infrahioideos com pontos em U de categute 00 simples, para que o paciente volte a deglutir normalmente.
Ao lado da conduta cirúrgica acima descrita, há necessidade de um tratamento psiquiátrico naqueles casos em que o esgorjamento decorre de uma tentativa de suicídio.
Nos traumatismos que provocam fraturas das cartilagens da laringe ou traquéia nos quais o exame endoscópico mostra discreto deslocamento dos fragmentos, o tratamento pode se limitar a uma redução fechada. A redução fechada consiste na reposição dos fragmentos das cartilagens em sua posição normal, seja com a ponta do broncoscópio ou com a ajuda de pinças e colocação de molde4,5 ou seja pela simples colocação do molde6,8. O molde é colocado por laringoscopia direta, sob anestesia geral, e é empregado para manter a posição dos fragmentos até que ocorra a cicatrização.
Uma atitude conservadora só é justificada nos traumatismos menos graves, nos quais o paciente não apresenta sintomatologia sugestiva de comprometimento das vias respiratória respiratória ou digestiva e o exame endoscópico não mostra dilacerações da mucosa ou deslocamento das carrilagens. Este grupo de traumatismos seria representado pelas contusões e pelos hematomas4,8.
FIG. 1 - Esgorjamento por suicídio. A: a cânula traqueal foi colocada através do ferimento, desobstruindo as vias aáreas e assegurando a ventilação até o momento da cirurgia.
B: o radiograma mostra o sucesso do tratamento instituído (traqueotornia baixa + reconstituição anatômica a céu aberto + molde por 4 semanas).
FIG. 2 - Traumatismo misto da laringe. Criança de 11 anos que tropeçou e caiu de bruços, batendo o pescoço de encontro a um "tôco" de uma árvore. A: ferimento aberto ao nível da membrana tireoidea e fechado da cartilagem tireoide. B: Resultado obtido com a reconstituição anatômica a céu aberto e molde por 4 semanas.
FIG. 3 - Traumatismo da traquéia por arma de fogo. A: Grande enfisema cervical provocado por traumatismo do 5.°, 6.° e 7.º anéis traqueais. B: Resultado com a redução fechada. Molde por 4 semanas.
Nos casos duvidosos devemos sempre fazer a redução fechada: traqueotomia e colocação de molde.
O tratamento dos traumatismos da laringe e traquéia pode ser considerado precoce, quando realizado até o 5.º dia. Sempre que houver infecção do ferimento, mesmo que o paciente seja atendido dentro de 5 dias, não se deve fazer nenhuma tentativa cirúrgica para a correção das lesões. Deve-se medicar e esperar 4 a 6 semanas para que cedam os processos inflamatórios, especialmente pericondrites.
Ogura8 refere que a oportunidade ideal do tratamento precoce é dentro das primeiras 72 horas quando a redução das cartilagens fraturadas é feita com grande facilidade. Embora com mais dificuldade, êle tem conseguido mobilizar os fragmentos de cartilagem, mesmo transcorrido 4 semanas, tornando-se impraticável após êsse período.
Bennett1 relata que as fraturas das cartilagens da laringe geralmente tornam-se muito difíceis de reduzir após as primeiras 48 horas devido ao rápido desenvolvimento de tecido fibrótico. Se o caso é atendido após 6 semanas, não há qualquer possibilidade de manipulação dos fragmentos.
Fitz-Hugh e Powel3, arbitràriamente, aplicam o têrmo agudo aos traumatismos que são diagnosticados e tratados dentro de 2 semanas e que após êste período, a formação de tecido fibrótico impede a reparação anatômica.
Nos traumatismos, o uso de molde constitue uma das panes essenciais do tratamento.
Os moldes podem ser dos mais variados tipos. Os mais usados atualmente são confeccionados com tubos de silicone ou então por peças de acrílico (mesmo material que é usado para as próteses dentárias). A maneira de fixá-los no lugar desejado tem sido motivo de estudo por parte dos autores que têm se ocupado do assunto. Dr. Plinio de Mattos Barretto está confeccionando um trabalho no qual são apreciadas as vantagens e desvantagens dos mais diversos tipos de moldes e obturadores e que será publicado futuramente.
O molde que temos nos utilizado no Serviço é extremamente simples e fácil de ser feito, seguindo em linhas gerais, o molde idealizado por Botelho2. Consta de um segmento de tubo plástico cujas dimensões variam de acôrdo com o local de traumatismo, idade e sexo do paciente. A extremidade superior do molde é tamponada com rôlha de borracha e deve ficar aflorando ao nível da borda livre da epiglote. Na parede anterior do molde, fazemos um orifício que deve coincidir com o traqueostoma, permitindo que a cânula ao ser colocada, penetre diretamente no molde, mantendo-o fixo no local desejado. A extremidade inferior do molde é cortada em bisel, o que torna mais fácil a penetração da cânula (fig. 4).
Vemos desta maneira que a cânula traqueal externa não pode ser removida sem os riscos de deslocamento do molde. Sòmente a interna deve ser retirada e limpa, sempre que necessário. É indispensável aspirar bem o paciente, pois se houver obstrução da cânula, como o molde está obstruído na extremidade superior, haverá asfixia do paciente. Fazemos a retirada do molde com laringoscopia direta sob anestesia geral: apreendemos a extremidade superior do molde com uma pinça de rotação e após o assistente ter retirado a cânula traqueal, removemos o molde.
FIG. 4 - Molde de plástico fixo pela própria cânula traqueal, com a extremidade superior tamponada por rôlha de borracha e a inferior cortada em bisel (Botelho)2.
Mattos Barreto7 idealizou um aparelho especial que é colocado no traqueostoma, por cima da cânula traqueal (se apoia sôbre a cânula traqueal). Este aparelho tem dispositivos especiais para fixar tubos de diferentes calibres e que podem ser aplicados em pescoços de qualquer diâmetro. Tal aparelho tem ainda a grande vantagem de permitir a troca e limpeza de tôda a cânula traqueal, sem o risco de asfixia por deslocamento do tubo, e, conforme a sua construção, são muito vantajosos, no sentido de evitar os tecidos de granulações e as estenoses.
O emprêgo de moldes e obturadores está indicado sempre que o arcabouço cartilaginoso da laringe ou traquéia não possa se manter em posição por si só, após a reconstituição anatômica. Se após a reparação de um trauma que tenha apanhado a laringe ou traquéia, ficarmos certos que as cartilagens não vão colabar, não há necessidade do molde. Mas, mesmo nestes casos nós temos nos utilizado do molde, pelas seguintes razões: 1.º) evita a formação de tecido de granulação; 2.°) permite ao paciente se alimentar pela bôca, após 2-3 dias da cirurgia, não havendo necessidade do uso de uma sonda para alimentação. Sempre que houver lesão dos 2 pedículos laríngeo superiores, há necessidade da colocação de um obturador, para evitar a aspiração de saliva e reeducar a deglutinação.
Deixamos sempre o molde por um período de 4 semanas, que é o tempo necessário para que ocorra a cicatrização da mucosa.
Sumário
O autor discute os princípios gerais que norteiam o diagnóstico e tratamento dos traumatismos externos da laringe e traquéia cervical.
O tratamento imediato dos traumatismos da laringe e traquéia depende do diagnóstico preciso das lesões da via aérea. A importância dêste tratamento, seja nos traumas abertos ou fechados, reside na precocidade da reconstituição das estruturas atingidas, bem como das medidas adotadas para evitar complicações tardias, que decorrem principalmente das infecções, que fatalmente agravam as retrações cicatriciais.
O tratamento pode ser considerado precoce quando realizado dentro de 5 dias, sempre que não houver infecção e as condições gerais do paciente o permitirem.
Nos casos em que há necessidade do uso de moldes ou obturador, êle é mantido por um período de 4 semanas, que é o tempo necessário para que haja cicatrização da mucosa.
Summary:
The author discusses general principles which guide diagnosis and treatment of external traumas of the larynx and cervical trachea.
Immediate treatment of larynx and trachea traumas, depends on the precise diagnosis of airway injuries. This treatment importance, wether in closed or open traumas, resides on the precocity of the injuried structures reconstruction, as avoids late complications, which due mainly from infeccions that fatally become the retractions consequent of healing.
The treatment can be considered precocious when realized within five days, since no infection has occurred, and the patient general condition allows the precedure.
In cases that stent or obturador is required, it canbe kept in by a period of four weks because it is the time necessary for the healing of mucoss membrane.
Referências Bibliográficas
1. Bennett, T. - Laryngeal trauma. Laryngoscope 70:973-982, 1960.
2. Botelho, J. A. A.; Marehi, W. A.; Nascimento, A. H. S. & Bournier, E. S. - O problema da descanulização na criança. J. Bras. Med. 9:163-168, 1965.
3. Pitz-Hugh, O. S. & Powellii, J. B. - Acate traumatic injuries of the oropharynx, laryngopharynx and cervical trachea ia children. Otol. Clin. N. Amer. 3:375-393, 1970.
4. Holinger, P. H. & Johmon, K. C. - The management of chronic laryngeal stenosis. Ann. Otol. Phin. Laryng. 67:496-515, 1958.
5. Holinger, P. H. J. Johmon, E. C. - Laryngeal trauma and its complications. Amer. Jour. Surg. 97:513-517, 1959.
6. Jackson, C. & Jackson, C. L. - Trauma of larynx. Arch. Otolaryngol. 39:413-425, 1943,
7. Mattos Barretto, P. - Nota prévia sôbre "Novos tipos de dilatadores e obturadores para a laringe e traquéia". XII Congresso Internacional de Broncoesofagologia. Mar del Plata, 1968.
8. Ogura, J. H. & Power, W. E. - Functional restitution of traumatic stenosis of the larynx and pharynx. Laryngoscope 74:10811110, 1964.
* Trabalho realizado no Serviço de Endoscopia Peroral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
* * Médico Assistente do Serviço de Endoscopia Peroral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
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