Suplemento Vol.76 (5) Set./Out. 2010
RELATO DE CASO (APENAS APRESENTAÇÃO COMO PÔSTER)
P-187
TÍTULO: CORREÇÃO CIRÚRGICA DE FÍSTULA RINOLIQUÓRICA PÓS TRAUMÁTICA - RELATO DE CASO
AUTOR(ES): MARIANA SCHMIDT KREIBICH , SILVIO ANTÔNIO MONTEIRO MARONE, MAURA NEVES, RAFAEL BÚRIGO LOCKS, EDSON AYDAR NOGUEIRA, ANDRESSA VOLPATO, MARINA LICHTENBERGUER
INSTITUIÇÃO: OTORHINUS CLÍNICA MÉDICA SÃO PAULO
INTRODUÇÃO
A fístula liquórica rinogênica é caracterizada pela comunicação entre o espaço subaracnóideo e a cavidade nasal e os seios paranasais1. São classificadas em primárias, quando ocorrem de forma espontânea ou secundárias, quando ocorrem após trauma, de forma iatrogênica ou por lesões em base do crânio ou intracranianas2. As secundárias são responsáveis pela maior parte dos casos, sendo o trauma a etiologia mais prevalente dentre elas3.
Para o seu diagnóstico utiliza-se a nasofibroscopia, a tomografia computadorizada, e o teste de ß2-transferrina em secreção nasal o qual apresenta sensibilidade de até 97%3,6. Apesar do uso pré-operatório da flurosceína intratecal não ser aprovado pela FDA por apresentar efeitos colaterais, o método é bastante utilizado para melhor identificação do sítio da fístula para reparo1,7,. Alguns autores, no entanto, acreditam ser desnecessário4.
As fístulas podem ser também classificadas quanto ao débito. As de baixo débito geralmente apresentam melhora espontânea ao tratamento conservador, porém, na persistência da rinoliquorréia ou na presença de meningites de repetição está indicada a abordagem cirúrgica8.
Atualmente o reparo endoscópico das fístulas tem sido bem aceito por apresentar na literatura mundial resultados com alta eficácia e pequeno índice de complicações3,5. Dentre as desvantagens em relação à abordagem extracraniana cita-se a necessidade de realização de craniotomia, o risco de anosmia e a cicatriz facial4.
Os materiais de reparo endoscópico mais utilizados são os de mucosa livre, flaps pediculados, a dura liofilizada, o pericárdio bovino, a fáscia lata, a gordura abdominal e a cartilagem septal. Estes materiais podem ser empregados em técnicas underlay e/ou overlay1,2,3.
OBJETIVO
O presente estudo relata um caso de fístula rinoliquórica pós traumática com posterior reparo por via endonasal. A evolução não satisfatória da paciente quanto ao tratamento clínico instituído foi o ponto relevante que incentivou a discussão do caso.
METODOLOGIA
Para realização deste trabalho foi feito revisão do caso em prontuário e revisão de literatura que constava na base de dados do Ovid no perído entre 1999 e 2009 com os seguintes descritores: fístula liquórica nasal, tratamento cirúrgico endonasal, fístula liquórica pós traumática. Os idiomas selecionados para pesquisa foram o português e inglês.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 46 anos, com história de queda da própria altura e trauma em face não associado à fratura nasal, evoluiu com rinorréia unilateral à esquerda de baixo débito após 7 dias. À tomografia computadorizada de seios paranasais foi evidenciada fístula em região de lâmina cribiforme à esquerda. O teste de ß2-transferrina confirmou-se positivo para líquor. Optou-se inicialmente por tratamento conservador com repouso no leito e dieta laxativa, sem melhoras e com persistência da rinoliquorréia.
Optou-se assim por correção cirúrgica por via endonasal. Durante a cirurgia foi utilizada inicialmente flurosceína intratecal que confirmou o local da fístula. Para correção foi utilizada mucosa do corneto inferior contra-lateral, cola de fibrina e surgicel, com controle efetivo da liquorréia.
Procedeu-se com tamponamento nasal com rayon, sendo este retirado após 2 dias. O controle pós-operatório imediato semanal durante o primeiro mês e o tardio por 3 meses não apresentou recorrências da rinoliquorréia, bem como de outras complicações.
DISCUSSÃO
A rinoliquorréia resultante provavelmente de origem pós traumática em nosso caso foi a forma mais freqüente relatada na literatura como etiologia adquirida desta patologia3. O diagnóstico de fístula rinoliquórica pós traumática foi baseado nos resultados da Tomografia Computadorizada de Seios Paranasais, da pesquisa de ß2-transferrina e da flurosceína intratecal, o que está de acordo com a revisão da literatura1,3,6,7. O tratamento cirúrgico da fístula foi realizado segundo Voegels et al. resultando em nosso caso em boa evolução pós operatória imediata e tardia.
CONCLUSÃO
A fístula rinoliquórica deve ser considerada nos casos com rinorréia unilateral pós traumáticas sem evolução satisfatória quando submetidas a tratamento clínico. O diagnóstico da fístula rinoliquórica pode ser realizado por meio de Tomografia Computadorizada de Seios Paranasais, da pesquisa de ß2-transferrina e da flurosceína intratecal. Apesar da literatura recomendar o tratamento clínico das fístulas de baixo débito, o caso apresentado não mostrou resultados satisfatórios ao tratamento conservador. No caso apresentado a combinação de cola de fibrina, surgicel e mucosa do corneto inferior contra-lateral mostrou-se eficaz no controle e correção da fístula liquórica rinogênica pós-traumática.