Revisão de literatura:

O seio cavernoso foi descrito inicialmente por Ridley em 1732 "como um seio venoso cir­cular" e ganhou sua atual nomenclatura anatômica, neste mesmo ano, após Winslow demonstrar a presença de trabéculas dentro deste seio em cadáveres. Em 1964, Dwight Parkinson descreveu em detalhes sua micro-anatomia e a abordagem cirúrgica das fístulas carótido-cavernosas, cujos resultados iniciais foram desanimadores ¹.

As particularidades das fístulas carótido-cavernosas decorrem de sua localização dentro da única estrutura anatômica do corpo onde uma artéria atravessa uma estrutura venosa.

Através das veias oftálmicas superiores e inferiores o seio cavernoso recebe sangue venoso que seqüencialmente é drenado via seio esfeno-parietal, seio petroso superior, plexo basilar e o plexo pterigóideo. Ao passar pelo forame lacerum a carótida interna entra no seio cavernoso em sua parede posterior e divide-se em três segmentos contínuos: 1) segmento ascendente posterior, em seu trajeto inicial 2) segmento horizontal, maior segmento da carótida intracavernosa, iniciado ao fletir-se a artéria anteriormente 3) segmento superior ascendente, ao direcionar-se superiormente.

Classificação:

Baseada nas comunicações entre a artéria carótida, seus ramos e o seio cavernoso a classificação mais aceita das FCC foi descrita por Barrow ². Essa classificação reconhece quatro tipos de fístulas:

1. Tipo A (direta): a artéria carótida interna comunica-se diretamente com o seio cavernoso;

2. Tipo B (indireta): a artéria carótida interna comunica-se com o seio cavernoso por ramos durais;

3. Tipo C (indireta): a artéria carótida externa comunica-se com o seio cavernoso por ramos durais;

4. Tipo D (indireta): ambas as artérias carótidas comunicam-se com o seio cavernoso por ramos durais.

Epidemiologia:

As fístulas pós-traumáticas ocorrem em torno de 0,2% dos traumatismos crânio-encefálicos (TCE) e aproximadamente 75% destas são causadas por traumatismos devido a graves injúrias, como acidentes automobilísticos ou traumas penetrantes ³. Ocorre mais freqüentemente em homens adultos jovens pelo maior envolvimento destes em acidentes. Na fístula espontânea a incidência é maior em mulheres após a menopausa, sem predileção por raça ^4,5.

As fístulas diretas, mais comuns, são secundárias a traumas em cerca de 70 a 90% dos casos, principalmente fraturas da base do crânio. Podem também ser iatrogênicas (angioplastia, endarterectomia, hipofisectomia trans-esfenoidal e biópsia nasofaríngea) ou espontâneas por ruptura de aneurisma da porção cavernosa da carótida ou malformação congênita que rompe espontaneamente por doença vascular ligada ao colágeno (ex: síndrome de Ehlers-Danlos), doença ateromatosa ou hipertensão. Quando comparada com a fístula dural, o tamanho da laceração na fístula direta é proporcionalmente maior, determinando a diferença do tratamento endovascular entre elas.

Fisiopatologia, sinais e sintomas:

As FCC diretas apresentam alterações hemodinâmicas diferentes das fístulas durais. Após o estabelecimento da fístula artério-venosa o fluxo e a pressão arterial são transmitidos para o seio cavernoso, provocando fluxo reverso e dilatação venosa das veias que drenam para o seio bem como o aumento do fluxo nas suas veias de drenagem habituais.

Ao terem revertido seu fluxo venoso as veias oftálmicas ocasionam ingurgitamento e congestão orbitária, impedimento de drenagem do humor aquoso com aumento da pressão intra-ocular e glaucoma secundário. A pressão intra-ocular elevada pode comprometer a perfusão da retina e resultar em diminuição da acuidade visual, uma emergência cirúrgica. Edema de estruturas orbitárias decorrente do impedimento da drenagem venosa pode levar a limitações mecânicas da movimentação dos músculos extra-oculares que, por vezes, já têm sua função comprometida pela compressão exercida sobre os nervos cranianos ^6,7,8. Os seios intercavernosos podem transmitir para o outro lado as mesmas alterações hemodinâmicas ocorridas do lado da fístula, levando a quadro clínico semelhante.

O fluxo sanguíneo reverso e o aumento da pressão venosa nas veias oftálmicas determinam exoftalmia, frêmito oftálmico, quemose, proptose, diplopia e perda parcial ou total da visão. Cerca de 90% das FCC diretas e 20 a 30% das indiretas evoluem com perda visual. Glaucoma e perfuração de retina são sintomas na FCC direta e podem aparecer após dias ou semanas do TCE. Isquemia dos nervos envolvendo os nervos cranianos III, IV, V e VI podem ser precoces e evidentes por efeito de massa no seio cavernoso. De forma diferente, a FCC indireta tem evolução lenta e geralmente se manifesta com hiperemia ocular e arterialização tortuosa da conjuntiva, não ocorrendo proptose. De 20 a 50% das fistulas indiretas fecham espontaneamente após a angiografia ⁹. Hemorragia subaracnóidea pode ocorrer e cerca de 3% das FCC apresentam hemorragia intracraniana espontânea, na maioria das vezes fatal.

Diagnóstico:

É baseado na história clínica, exame físico e exames radiológicos. O método diagnóstico complementar, padrão-ouro, é a arteriografia digital seletiva da artéria carótida, que evidencia o tamanho e estima o débito da fístula. Têm papel adjuvante no diagnóstico a ressonância magné­tica, angio-tomografia computadorizada e Doppler trans-craniano ^10,11,12. No diagnóstico diferencial devem ser lembrados os aneurismas cerebrais e malformações vasculares do olho, inflamações orbitárias, celulite retro-orbitária, exoftalmia secundária à doenças da tireóide, hemorragia retro-bulbar, neoplasia de glândula lacrimal, trombose do seio cavernoso e vasculites ¹³.

Tratamento:

 O tratamento atual das FCC se tornou mais eficaz, seguro e menos invasivo com o advento de novas técnicas de neuro-imagem e radiologia intervencionista.

Em 1972, Serbinenko desenvolveu o primeiro balão de uso trans-arterial para o tratamento das FCC. Os bons resultados obtidos com as técnicas endovasculares na utilização de balões destacáveis tornaram a embolização o tratamento de escolha nas FCC diretas permitindo a oclusão do orifício fistuloso, sem a ligadura do vaso portador (artéria carótida interna) em 80% dos casos. Se sua dimensão for muito grande, incompatível com o tamanho do balão, o uso de coils eletro-destacáveis diminui o orifício permitindo a oclusão da fístula remanescente ¹⁴. Após uma embolização é necessária a realização de radiografia de crânio para controle da localização do balão.

Para o tratamento das FCC indiretas tem sido preconizada a via venosa como eleição. O acesso retrógrado às veias facial e oftálmica superior através da veia jugular cateteriza seletivamente o seio cavernoso permitindo liberar em seu interior material emboligênico, produzindo a oclusão do mesmo. Trata-se de via mais segura, com menor potencial artério-trombótico, menor taxa de insucesso terapêutico e de mais fácil realização.

A migração do balão, formação de um falso aneurisma da carótida interna (que em geral regride espontaneamente), perfuração da veia oftálmica superior, hemorragia orbitária e lesão dos nervos abducente e troclear são as complicações mais comuns observadas no tratamento por embolização.

Em FCC de baixo débito a compressão manual diária por curtos períodos da artéria carótida apresenta taxa de sucesso de aproximadamente 30%. Na falha da embolização uma craniotomia pode ser indicada ¹⁵.

O tratamento medicamentoso com drogas que diminuem a produção de humor aquoso (beta-bloqueadores, inibidores da anidrase carbônica e alpha-2-agonistas) visa reduzir as complicações oculares.

Comentário final

 Apesar de rara e incomum na prática otorrinolaringológica, a FCC é uma intercorrência grave que necessita de abordagem imediata e deve ser considerada no diagnóstico diferencial de proptose ocular e traumas da base do crânio.

Referências Bibliográficas:

1. Parkinson D. A surgical approach to the cavernous portion of the carotid artery. Canad J Surg 1964; 474-83.

2. Barrow DL, Spector RH, Braun IF et al. Classification and Treatment of spontaneous carotid cavernous sinus fistulas. J Neurosurg 1985; 62: 248-256.

3. Borba R, Sonda I, Din LI, Calcagnotto FN, Marchett N, Cobalchini PC. Fístula carótido-cavernosa com epistaxe letal. Relato de caso. Arq Neuropsiquiatr 2001; 59(2-A):276-279.

4. Scott IU. Fistula, carotid cavernous. Acesso em 01/09/2007, encontrado no site www.emedice.com .

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